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邹淑波, 李丹, 王鸿艳, 丛莲华. 输卵管妊娠性绒癌1例误诊分析[J]. 武警医学, 2018,29(10): 972-974   

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输卵管妊娠性绒癌1例误诊分析
邹淑波1, 李丹2, 王鸿艳1, 丛莲华1
1.130052 长春,武警吉林总队医院,妇产科
2.130052 长春,武警吉林总队医院,医务处
通讯作者：王鸿艳,E-mail:489649506@qq.com

作者简介:邹淑波,本科学历,主治医师。

收稿日期: 2018-07-24
关键词: 异位绒癌; 输卵管; 误诊
中图分类号:R737.33

绒毛膜癌(简称:绒癌), 分为妊娠性绒癌和非妊娠性绒癌, 是一种高度恶性改变的滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasm, GTN), 临床少见。绒癌的原发部位多见子宫体, 而发生于输卵管、卵巢等特殊部位的绒癌非常罕见, 后者称为异位绒癌。输卵管绒癌的发病率约1.5/1000万[1], 因临床表现不典型, 症状和体征与异位妊娠非常相似, 极易误诊为异位妊娠。但由于输卵管绒癌发生部位的特殊性, 很早就可能发生血行转移, 病死率极高, 一旦发生误诊, 后果很严重。通过此病例分析, 旨在提高对该病的认识, 减少或者避免误诊, 达到早期诊治目的。

1 病例报告

患者, 30岁, 已婚。停经46 d, 不规则阴道流血1周伴下腹痛加重4 h。拟诊“ 异位妊娠、腹腔内出血” 于2016-06-05 21时10分急诊入院。平素月经规律, 末次月经2016-04-20, 现停经46 d。近1周出现不规则阴道流血, 略少于月经量, 无明显腹痛及其他不适。2 d前自测尿妊娠试验呈弱阳性。6月5日晨起后自觉腹部胀痛, 以下腹部明显, 并有恶心未吐, 至晚上17 h症状加重, 平卧时疼痛明显, 呼吸困难, 肛门坠胀感明显而来门诊就诊。6年前子宫下段剖宫产术1次。否认外伤史。生育史:G1P1, 无避孕措施。入院时查体:体温 36.4 ℃, 心率86次/min, 呼吸20 次/min, 血压110/70 mmHg。意识清, 精神萎靡, 营养可, 面色苍白。心肺检查无异常。下腹部正中耻骨上见一长约10 cm横行陈旧性瘢痕, 腹部稍膨隆, 肝脾肋下未触及。下腹部压痛、反跳痛明显, 有腹肌紧张, 未触及肿块。移动性浊音阳性, 肠鸣音正常。妇科检查: 外阴已婚型, 阴道通畅, 见中量暗红色血, 宫颈光滑, 举痛、摆痛明显, 后穹窿触痛明显。子宫前位, 正常大小, 漂浮感。左侧附件可触及不规则包块, 直径5~6 cm, 触痛明显, 右侧附件区压痛。B 超检查示: 子宫前位, 形态正常, 宫体大小为6.8 cm× 4.2 cm, 子宫内膜居中, 厚1.2 cm, 宫颈前后径2.5 cm。盆腔内见6.0 cm× 7.0 cm不均质低回声包块, 形态不规则, 无包膜, 肝肾间隙、脾肾、盆腔、双侧髂窝均可见液性暗区, 较深处约3.7 cm。超声提示, 盆腔低回声包块伴盆腹腔积液。腹部透视:右下腹见液气平。尿妊娠试验阳性。后穹隆穿刺抽出 5 ml 不凝血。血常规:WBC 15.7× 109/L, Hb 87.1 g/L。初步诊断: 腹腔内出血, 异位妊娠?立即急诊在腰硬联合麻醉下剖腹探查术。术中见子宫体积稍大, 子宫前壁与腹膜粘连, 右侧附件未见异常, 左侧附件区包块, 大小为6.0 cm× 6.0 cm× 5.0 cm, 包裹于卵巢周围。分离粘连, 取下血块, 未见其内有绒毛样组织。左侧输卵管伞端活动性出血, 行左侧输卵管切除术。术后剖开切除输卵管内未见明显绒毛。术中清除腹腔内积血及凝血块约1000 ml, 于清除血液中未见明显绒毛。术后第2天查静脉血β -HCG 1139 IU/L, 术后第7天复查血β -HCG 53 689 IU/L。病理回报:左侧输卵管慢性炎、出血坏死并见合体滋养细胞。当时考虑滋养细胞疾病可能, 及时请上级医院会诊病理, 明确输卵管绒毛膜癌。术后给予规范性化疗, 预后良好。

2 讨 论
2.1 提高输卵管绒癌的认识

输卵管绒癌为异位绒癌, 极其少见。Galvez等[2]总结了1969~1996年的文献, 全球报道不到100例。输卵管绒癌发生机制可能是:输卵管上皮细胞受异常增生的滋养细胞侵袭使其染色体的结构和数目发生突变的结果。由于输卵管解剖学特点:管腔细窄、肌层菲薄, 加之血运丰富, 早期引起穿孔出血, 极易误诊为输卵管异位妊娠。又因为组织学特点, 早期侵犯血管而出现转移, 最早出现肺转移, 其次是宫旁组织。病程短、期别晚、进展快等是此疾病的突出特点[3]。Horn等[4]报道, 75%的输卵管绒癌病例, 在初次诊断时已有转移, 因而有极高的病死率。临床表现常为:(1)停经后的异常阴道流血和下腹部疼痛; (2)急腹症的表现; (3)子宫体积增大; (4)附件区可触及包块; (5)诊刮术后, 蜕膜组织中未见绒毛; (6)辅助检查:超声检查宫腔内无妊娠产物, 宫壁亦未见病灶。血hCG水平异常升高。异位绒癌的诊断标准[5]主要依据血β -HCG的异常增高和特殊病灶部位的特征:(1)宫腔内无原发灶绒癌; (2)组织病理学证实绒癌发生于子宫以外器官组织; (3)排除正常的宫内妊娠和宫外葡萄胎; (4)子宫肌壁间的绒癌不作为异位绒癌。由于临床表现与异位妊娠极其相似, 误诊率很高, 最后确诊常在术后病理检查后。故临床中输卵管妊娠者病理学检查尤其必要和非常重要。

近年, 异位妊娠发生率逐渐增高, 异位绒癌的发生率亦有上升趋势。为了保留生育功能, 采取保守的手术, 如线性切开、胚囊挤出术等, 病灶存在时间延长了, 增加了发展为异位绒癌的可能性。

2.2 加强鉴别诊断能力

该病的主要临床特征是病灶部位的特殊性和异常增高的血β -HCG水平[6]。HCG高水平表达及其对化疗的高度敏感性, 是GTN早期诊断和治疗主要依据。生育期妇女, 停经和不规则阴道流血, 超声检查子宫内未见妊娠产物及无原发病灶, 特别是临床表现不典型的患者, 易误诊为异位妊娠。误诊会导致治疗不当或治疗延误, 甚至有时会导致肿瘤的转移, 病情加重而影响预后。鉴别诊断的重要依据是观察血β -HCG变化。异位妊娠时, 很少见血β -HCG> 10 000 mIU/ml(除活胎以外), 而β -HCG> 50 000 mIU/ml的可能性小于0.1%[7]。而输卵管绒癌时, 血β -HCG在“ 停经” 后的很短时间内即异常升高, 故对“ 异位妊娠” 血β -HCG异常升高者, 要高度怀疑输卵管绒癌的可能。在手术中要仔细检查子宫及周围韧带组织、输卵管、卵巢、对侧附件, 包括可疑部位; 若发现坏死组织周围粘连广泛, 其内未见绒毛组织, 只见新旧血块包裹, 止血或手术困难, 应想到绒癌的可能, 必要时对可疑部位进行快速冷冻切片, 提高绒癌的早期诊断率。在术后病理检查要多处取材, 注意滋养细胞的侵袭破坏性和异型性, 组织病理学检查是诊断异位绒癌的金标准。术后β -HCG随访非常重要。掌握各种情况下β -HCG的转归:人工流产后30 d、自然流产后19 d、足月产后12 d、异位妊娠后8~9 d血β -HCG应恢复正常, 如不符合, 尤其是连续监测上升或下降后复升者, 须警惕GTN可能; 异位妊娠术后, 强调随访血β -HCG至正常, 包括保留输卵管的保守手术后的异位妊娠, 以便早期对输卵管绒癌作出诊断。对异位妊娠术后仍有不规则阴道出血、腹痛者, 超声检查一侧附件区出现包块情况, 更应严密监测β -HCG的水平变化, 即使病理诊断已经是异位妊娠, 也要排除GTN 及非妊娠性绒癌的可能性。连续测定血β -HCG水平, 每周1次, 当处于平台或连续上升趋势时, 高度怀疑 GTN的可能; 必要时对病理切片复习或请专家会诊, 结合胸部X线片或肺部CT检查以明确诊断。

2.3 误诊的危害

造成再次手术或不必要的手术:第一次手术病理误诊异位妊娠, 腹腔再次出血或又出现包块时再次手术, 术中发现腹腔内多脏器转移灶。不必要的手术是因为, 除急腹症必须手术外, 多数GTN可经单纯化疗治愈。肿瘤转移, 影响预后:GTN生物学特点具有侵袭性及转移性。误诊使其得不到及时治疗, 导致广泛肿瘤转移; 病理误诊会使结局更差, 治愈率和生存率都下降, 预后不良。

2.4 本例分析

有停经腹痛史、尿妊娠试验阳性、超声显示一侧附件包块、腹腔内出血等表现与输卵管妊娠相似, 因急诊手术, 在术前仅查尿HCG, 未查血β -HCG。过于依赖超声诊断, 术中对标本和清除血液检查未发现明显绒毛组织, 也未引起足够重视, 对输卵管绒癌的鉴别诊断认识不足。但在术后进行了血β -HCG两次复查, 有明显升高表现, 用单纯的异位妊娠不能解释, 高度怀疑滋养细胞疾病。术后病理诊断, 虽然见滋养叶细胞异型性明显, 肌层可见滋养叶细胞侵润, 但因输卵管妊娠绒癌发病率极低, 高度怀疑但病理仍未诊断绒癌。后经上级医院会诊, 明确诊断使其及时化疗。

随着异位妊娠发病率增高, 以及异位妊娠非手术治疗日益增多, 输卵管绒癌的发生将有所增加。妇产科工作者必将面临如何正确及时地进行诊断和鉴别诊断的新问题。诊断与治疗检测的主要参照指标是HCG水平, 具有特异性, 是滋养细胞肿瘤理想的肿瘤标志物。术后监测血β -HCG变化, 以早期发现持续性异位妊娠及输卵管绒癌。盆腔超声检查、彩色多普勒血流显像(CDFI)与脉冲多普勒(PD)以及CT、MRI等影像学检查, 可结合HCG水平提高GTN的早期诊断率。组织病理学检查是诊断绒癌的金标准。术中高度怀疑者建议冷冻切片检查。输卵管绒癌对化疗敏感, 预后一般较好, 手术治疗结合规范、足量化疗可取得较好疗效。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] Gillespie A M, Lidbury E A, Tidy J A, et al. The clinical presenta-tion, treatment and outcome of patients diagnosed with possible ectopic molargestation[J]. Int J Gynecol Cancer, 2004, 14: 366-369. [本文引用:1]
[2] Fishbein L, Orlowski R, Cohen D. Pheochromocytoma/Paraganglioma: Review of perioperative management of blood pressure and update on genetic mutations associated with pheochromocytoma[J]. J Clin Hypertens (Greenwich) , 2013, 15(6): 428-434. [本文引用:1]
[3] 李爱华, 靳卫国, 张润玲, 等. 输卵管绒癌误诊1例[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2006, 22(3): 222. [本文引用:1]
[4] Horn L C, Bilek K, Pretzsch G, et al. Choriocarcinoma in extra-uterine tubal pregnancy[J]. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1994, 54: 375-377. [本文引用:1]
[5] Saito M, Azuma T, Nakamura K. On ectopic choriocarcinoma[J]. World Obstet Gynecol, 1965, 17: 459-484. [本文引用:1]
[6] 钱建华, 叶大风, 谢幸. 滋养细胞肿瘤误诊为异位妊娠13例临床分析[J]. 中华妇产科杂志, 2005, 40(2): 91-94. [本文引用:1]
[7] Ling F W, Duff P. Obstetrics and gynecology principles for practice[M]. McGraw-Hill: Medical Publishing Division, 2001: 1137. [本文引用:1]