患儿, 女, 2013年10月在我院妇产科, 足月经阴道正常分娩出生。生后即发现患儿嘴角向右偏斜, 哭闹时明显, 伸舌偏右, 右足内翻, 出生体重2850 g, 身长46 cm, 头颅无畸形, 头围34 cm, 前囟1.8 cm× 1.8 cm, 平坦, 张力不高, 双眼能闭合, 颈软, 心肺腹检查无明显异常, 肛门及外生殖器无异常, 先天性髋关节脱位检查正常, 新生儿生后1、5和10 min 的Apgar评分均为10分, 新生儿反射正常存在。诊断:足月新生儿; 先天性马蹄足内翻(右); 面瘫?其母26岁, 第1胎第1产, 孕早期无腹痛及阴道出血, 规律口服小剂量叶酸3个月, 无毒物及放射线接触史, 孕早、中期各项检查均正常。孕35周后出现血压升高, 最高140/90 mmHg, 双下肢水肿(+), 尿蛋白定量0.25 g/24 h, 诊断为妊娠高血压, 37周后住院治疗, 给予拉贝洛尔、地西泮治疗, 治疗期间血压平稳在130/80 mmHg, 双下肢水肿无加重, 尿蛋白无增加。孕39周催产素静滴引产后经阴道顺产, 羊水清, 量正常, 因胎盘粘连行手剥胎盘术, 胎盘、胎膜完整无异常。患儿父亲28岁, 体健。父母非近亲结婚, 双方均无家族遗传病史。

患儿生后吸吮母亲乳房困难, 人工喂养较顺利, 大小便正常, 经皮测黄疸在正常范围, 曾请神经外科会诊, 考虑面瘫?建议继续观察。生后4 d出院。每3个月对患儿进行1次随访。3个月龄时, 发现患儿哭笑时除嘴角略向右偏外, 面部无表情, 不能蹙眉, 双侧眼球横向运动受限, 垂直运动不受限, 睡觉时双眼闭合好, 不能吸吮, 口唇不能完全闭合, 吸吮差, 奶瓶喂养顺利。笔者多次查阅文献, 考虑诊断Mobius综合征。此后患儿先后就诊于北京儿童医院和北京协和医院, 均诊断为Mobius综合征。6个月龄时, 患儿面部表现同前, 咬合动作正常, 加辅食后吃饭时不掉饭, 右侧足内翻经石膏固定后治愈。头颅MRI检查未见异常, 标准染色体检查正常。此后患儿病情无明显进展, 但学走路稍慢, 2岁会走路, 步态稳。学说话稍慢, 2岁6个月会说话, 因不能发唇音, 说话时吐字不清。检查腹部B超、泌尿系统B超、心脏彩超均无异常发现。目前患儿5岁, 面部症状同前, 身高体重均达到标准, 智力、情感发育正常, 学习及运动能力正常。

Mobius综合征的发病原因, 目前主要有两种学说:(1)局部缺血。孕4~6周胚胎, 因为宫内缺氧、机械压迫或环境毒素导致胚胎发育早期受损部位缺血^[3]。研究表明患者的母亲在早孕期间使用米索前列醇流产未果, 与Mobius综合征的发生相关, 在墨西哥等拉丁美洲国家, 米索前列醇等堕胎药物无需处方出售, 存在广泛滥用的情况, 而这些国家的Mobius综合征发病率高于世界其他地区^[4], 支持胚胎早期局部缺血学说。本例患者母亲在孕早期无用药和先兆流产病史, 但在孕晚期有妊娠高血压疾病。妊娠高血压患者在孕早期是否存在子宫血流减少的情况, 需要进一步的研究来揭示。(2)遗传学说。多数的Mobius综合征患者为散发性病例, 但是也有家族中出现2个或2个以上患者的报道^{[5, 6, 7]}, 一些研究发现, Mobius综合征患者中有常染色体1P22、13q12.2-13相互易位, 与发病有关的基因, 如PLXND1、REV3L等频繁地被报道^{[8, 9]}, 在Mobius综合征患者中也发现了CFEOM3A和TUBB3的突变^[10], 本例患儿父母均否认家族中有类似病史, 非近亲结婚, 无遗传学的证据, 为散发性病例。

Mobius综合征的确诊征象为面瘫伴外展神经麻痹, 也就是Ⅵ 、Ⅶ 颅神经受累。还可能伴有Ⅲ 、Ⅴ 、Ⅸ 、Ⅹ 、Ⅻ 颅神经受累, 因此会出现相应的临床表现。除此而外, 可同时伴有颅面畸形、肌肉畸形和四肢骨骼畸形。本例患者为新生儿时期就出现明显的症状和体征, Ⅵ 、Ⅶ 颅神经受累, 病变不对称, 口角右偏, 伸舌右偏, 同时合并轻度右足内翻畸形, 当时考虑到另一种先天性异常, 歪嘴哭综合征^[10], 该病常合并心脏的异常, 经过随访和进一步检查, 发现本例患儿症状不符合该病症状。患儿生后3个月, 经过笔者多次查阅文献才得以确诊, 右足经过石膏固定矫正, 足内翻畸形成功矫正, 智力发育正常, 由于发唇音受限, 吐字不清, 尚未发现其他异常情况。MRI检查未见异常, 而文献[11]报道Mobius综合征患者头颅MRI检查异常表现为第四脑室底部受压, 脑桥髓质和双侧小脑中脚发育不全, 伴面丘缺失, 双侧脑池部和内部面神经缺失; 也有Mobius综合征患者头颅MRI检查未见异常^[12]。

Mobius综合征目前可用的治疗方法主要有4种。(1)局部正畸治疗^{[13, 14]}:主要是针对畸形的矫正, 如斜视、颌面, 牙颌, 肢体畸形, 经过眼科、颌面外科和骨科的整形手术, 可以恢复部分功能, 改善部分症状。(2)神经肌肉移植:用显微外科技术进行神经移植, 游离肌瓣移植来矫正面瘫。选用健侧面神经分支、三叉神经咬肌支、舌下神经、副神经等移植, 可同时选背阔肌、股薄肌、胸小肌等行游离移植修复面瘫^{[15, 16]} 。近年来, 这些神经移植手术取得了一些进展, 但是仍有很大的局限性, 不能广泛开展。(3)对症治疗:增加神经肌肉的锻炼, 配合针灸治疗, 使患者症状得到一定程度的改善。(4)综合康复训练及心理指导干预^[3]:本例出生后虽然有吸吮困难, 但使用奶瓶喂养时患儿可以将吸吮动作转换成类似咬合动作, 从而获得乳汁, 体重增长基本达正常水平, 经过医患共同努力, 加强锻炼, 在语言和肢体活动上给予干预, 患儿智力和情感的发育基本正常。但特殊的“ 假面具样” 面容可能造成患儿出现心理和行为上的问题, 害羞、抑郁、逃避与他人交往的社会活动, 甚至有自闭倾向。

总之, 笔者认为对该病患儿需要长期的随访和多学科的综合干预, 纠正畸形、加强营养、心理干预, 也需要更多临床医师认识这种先天性的异常, 社会环境开放包容, 避免歧视, 保证患儿正常的心智发展。