国内1991年成功开展LC以来^[2], 随着微创技术的发展, LC由过去的四孔法发展到现在经典的三孔法, 再到二孔、单孔法, 甚至经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)^[3], 但单孔法及NOTES对设备、器械有要求特殊, 且对术者技术也有较高要求, 因而很难在基层医院推广应用。我院自1992年开展LC以来, 成功地施行了5万多例LC, 已熟练掌握了LC操作技术, 在四孔法、三孔法积累了丰富经验的基础上开展了二孔法、单孔法^[4]。通过对各种LC手术方式的比较, 我们发现二孔法LC利用现有的腹腔镜器械就能够完成, 不需要特殊的穿刺装置及操作器械, 并且能最大限度地体现现代微创外科和加速康复外科的优点, 更适合在基层医院开展。临床研究表明, 相对于四孔法或三孔法LC, 二孔法LC同样安全^{[5, 6]}, 而且手术切口瘢痕更隐蔽, 术后疼痛更轻。本组1023例顺利完成二孔法LC, 全组患者无中转开腹病例, 无并发症发生。

二孔法LC技术特点在于将三孔法的右锁骨中线肋缘下切口合并到脐部切口, 把胆囊抓钳(5 mm Trocar)和腹腔镜镜头(10 mm Trocar)的入路共同建立在脐部, 减少了因穿刺引起的肋缘下肋间神经损伤的机会^[7], 从而减轻了患者术后切口疼痛, 避免了远期肋间神经痛。黄兴建等^[8]研究表明, 两孔法LC患者组术后疼痛明显轻于三孔法组, 差异有统计学意义。本组患者术后随访2~12个月, 无右肋缘下疼痛。常规的LC三孔法在经脐部切口取出胆囊时, 大多需要延长2~5 mm, 而二孔法脐部切口已足够无需再延长, 故二孔法减少了1个术后切口瘢痕, 且多个切口瘢痕总长度缩短, 达到了更美容的效果。

我们认为, 在开展二孔法LC过程中应注意以下几点:(1)选择合适手术病例是关键, 避免急性胆囊炎的患者行二孔法LC, 本组有3例因胆囊炎性反应重、出血难以控制改为四孔法完成手术。尽量选择身高、体型适中的患者。如患者过高(身高超过190 cm)^[9], 或右肋缘与右锁骨中线交点至脐之间的距离大于22 cm, 胆囊抓钳长度不够; 如患者过矮, 器械难以成角; 如患者体型过胖(BMI> 30.0 kg/m²)^[9], 胆囊抓钳在脐部的操作受限明显。本组有30例因胆囊三角暴露欠佳改为三孔法完成手术。(2)脐部切口为“ 一口两卡” , 需注意两个Trocar虽同孔但不同道, 两者之间要有2~5 mm的筋膜层组织分隔, 这样可以有效地维持气密性, 防止术中漏气造成的腹腔空间缩小, 影响视野和操作。(3)使用镜头为30° 的腹腔镜, 助手灵活变换镜头角度可有效改善手术视野, 避免抓钳与腹腔镜在体内“ 打架” 。(4)两个Trocar由脐部切口进入时, 我们将5 mm Trocar从10 mm Trocar的右上方刺入, 使两者之间交叉成角保持一定的距离, 必要时插入胆囊抓钳后退出5 mm Trocar, 这样可避免两个Trocar膨大的通气阀产生碰撞。(5)胆囊抓钳在腹腔镜直视下先插入腹腔, 腹腔镜从抓钳下方进入上腹部, 这样可以顺利放入脐下器械, 抓钳抓持胆囊颈部均匀用力牵拉开胆囊三角, 避免频繁变换抓钳位置, 否则, 会增加手术难度。(6)选择合适的B孔位置很重要, 在剑突下平右侧肝下缘偏上方刺入10 mm Trocar, 这样在手术操作时器械杆部可以托起肝脏协助暴露胆囊三角。(7)脐下行沿脐窝边缘弧形切口, 皮肤用可吸收线皮内缝合, 术后不用拆线, 切口愈合后瘢痕隐蔽。(8)如出血不易控制, 或无法辨清胆囊三角关系等, 应以手术安全为原则果断中转为三孔或四孔法, 防止发生严重的副损伤及并发症。

总之, 二孔法LC不需要特殊的腹腔镜器械, 进一步减少了手术创伤, 体现了微创外科和加速康复外科的优点。在熟练掌握手术技巧和严格选择合适病例的前提下, 二孔法LC是安全可行的, 适合在基层医院开展。