2014-01至2016-12我院共实施冠脉搭桥手术176例, 其中并发围术期急性脑梗死8例, 男6例, 女2例, 年龄56~73岁, 平均(65.0± 4.3)岁, 体重51~97 kg。术前诊断依据冠脉造影, 术前心梗3例, 不稳定心绞痛5例, 均未合并室壁瘤、二尖瓣乳头肌功能失调等严重病变。8例患者术前全部合并高血压、高脂血症及颈动脉粥样斑块, 合并糖尿病5例。

8例均采用静脉复合全麻, 胸部正中切口, 非体外循环下手术。游离左乳内动脉后全身肝素化(肝素1 mg/kg), 采用左乳内动脉-前降支吻合, 大隐静脉远端与回旋支吻合6例, 与后降支吻合6例, 与钝缘支和后降支序贯吻合2 例。

8例患者均为急性或亚急性起病, 平均发病时间8~43 h, 平均(14.9± 5.7) h, 临床表现为单侧肢体瘫痪6例, 意识障碍5例, 感觉障碍1例, 视野缺损1例, 头痛呕吐1例。8例患者全部病理征阳性, 均经CT诊断, 其中脑干梗死1例, 额、颞叶脑梗死4例, 顶、枕叶脑梗死2例, 小脑梗死1例。一经确诊, 常规给予低温、脱水等急性脑梗死治疗措施, 必要时延长呼吸机使用时间。术后返回心外科ICU病房, 常规24 h心电、血压、血氧监测, 观察心率、心律、动脉血压、中心静脉压、血氧饱和度等生命体征变化。未清醒、无自主呼吸患者应用呼吸机辅助呼吸, 定时监测动脉血气分析, 短期内无法脱离呼吸机者行气管切开。观察患者意识、瞳孔、对光反射及肢体活动情况, 判断有无脑缺血、缺氧、水肿等情况, 必要时行头部CT检查。重视体温监测, 高热时可使用降温毯降温, 脑水肿急性期予头部降温治疗。监测24 h出入量, 注意液体入量、尿量、引流量变化, 脱水治疗时量出为入, 保持酸碱及电解质平衡。保持皮肤清洁、干燥, 定时翻身, 预防压疮发生。

8例ICU停留时间172~258(203± 37.2) h, 呼吸机使用时间126~227(178± 22.4) h, 气管切开2例, 压疮1例。8例均经CT诊断, 其中脑干梗死1例, 额、颞叶脑梗死4例, 顶、枕叶脑梗死2例, 小脑 梗死1例。围术期死亡1例, 为脑干梗死患者, 死亡原因是多脏器功能衰竭。围术期存活7例, 均康复出院, 术后平均住院天数26~43(31± 4.7)d, 出院时1例遗留共济失调, 其余6例无后遗症状。

围术期神经系统护理的主要内容是观察神志和瞳孔的变化。观察患者意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况, 具备特殊的定位意义。术后早期患者一般处于未清醒状态, 应严密观察神志和瞳孔变化, 必要时停用镇静药物, 以区分是麻醉未清醒还是昏迷^[7]。清醒后亦应观察患者有无头痛、呕吐、烦躁、谵妄、嗜睡及应答、视物等情况, 了解大脑皮质功能状态, 选择适当的护理措施, 以便使患者得到及时、有效、系统的治疗。

冠脉搭桥术后常规进行心电、血压、血氧监测, 针对围术期并发急性脑梗死的患者更应加强生命体征的监护。脑梗死发生早期应保持较高的收缩压和血氧分压, 以保证脑部供血和供氧^[8]。房颤是冠脉搭桥术后较为常见的心律失常, 亦是导致围术期急性脑梗死的原因之一。房颤的发生与心功能不全、缺血再灌注损伤、电解质紊乱等有关, 一旦发作应加强心电监护, 针对病因进行治疗, 病情允许时可进行复律治疗, 如不能有效复律则需要有效抗凝。

对于已确诊脑梗死并引发脑水肿的患者, 应积极低温治疗。低温可有效改善脑水肿, 目前认为其机制包括:(1)低温可降低脑代谢、减少耗氧量; (2)低温时脑容积缩小、颅内压降低; (3)低温通过减少钙离子内流来抑制神经递质释放。但低温增加血液黏稠度、减少组织灌注, 因此中心温度降至34 ~35 ℃为宜, 可使用降温毯降温, 降至只需最小剂量的镇静药即可保持肌肉松弛、生命体征平稳的温度为准^[9]。降温治疗期间如发现双侧瞳孔不等大、突发中枢性高热、呼吸不规则等情况时应考虑颅内压增高, 应及时通知医师处理。

脱水治疗通过迅速增加渗透压, 有效缓解脑细胞水肿, 促进脑组织恢复。目前主要应用渗透性利尿药物, 常用甘露醇和甘油果糖, 过度脱水可导致有效循环容量不足、组织代谢障碍和肾功能损害, 因此脱水治疗过程中应结合血压、中心静脉压、红细胞比容等参数估计脱水程度^[10], 严格控制输液速度, 预防急性充血性心衰。在护理过程中应严格记录24 h出入量, 注意观察尿量和肾功能, 定期复查生化指标和血气分析, 保持水、电解质、酸碱平衡。

压疮是冠脉搭桥围术期急性脑梗死的常见并发症, 对患者的康复造成严重影响。压疮护理的关键在于预防, 实施综合护理, 可有效减少压疮的发生。围术期积极评估、按时翻身、使用气垫床与软枕等对患者进行减压护理是预防压疮最有效的方法^[11]。

冠脉搭桥围术期并发急性脑梗死, 消化道吸收功能减弱, 护理人员应为患者制定合理均衡的饮食, 多给予富含维生素且易消化的食物以预防便秘。患者大小便后, 应及时为患者清洗会阴部以及肛周部, 保持躯体皮肤的清洁干燥。

通过早期康复训练, 可以有效预防冠脉搭桥术后不良事件的发生, 亦能有效降低围术期并发急性脑梗死的病死率和复发率^[12]。(1)调节一氧化氮水平, 血管扩张, 血液重新分布, 从而降低交感神经兴奋性; (2)改善机体脂肪代谢, 降低粥样斑块沉积, 改善内皮功能; (3)促进纤维溶解酶的合成与分泌, 延缓动脉粥样硬化进展^[13]。普通脑梗死患者在神经系统症状不再进展、生命体征保持稳定的前提下, 发病48 h后即可进行早期康复训练。但对于冠脉搭桥并发围术期急性脑梗死患者而言, 由于心脏术后有其自身特点, 往往需要长期合理的训练才能在不增加患者心脏负担的前提下完成康复目标。临床上应根据病情选择合适的康复训练时间, 在心功能恢复、心率血压及血氧指标稳定的情况下进行训练。如果患者神志清楚、生命体征稳定, 可在药物治疗的同时展开康复训练。在促进患肢功能恢复和提高生活自理能力方面, 早期康复训练优于单纯药物治疗和恢复期康复训练^[14]。早期康复训练可以保持肢体功能位, 有效预防关节变形和肌肉萎缩, 同时重复相同动作的康复训练能够使机体产生有节奏的体位感和皮肤感, 有利于功能环路的重建。此外, 按摩、针灸、中医穴位治疗、言语及认知训练等方法在早期康复训练中也发挥了重要作用。

冠脉搭桥围术期并发急性脑梗死的高危因素包括颈动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟等, 与个体的不良生活方式密切相关。针对此类患者开展切实有效的健康教育, 从指导运动、控制体重、戒烟等方面着手, 纠正不良生活方式和饮食习惯, 有助于冠脉搭桥术后恢复并降低围术期脑部并发症的发病率及病死率^[15]。

冠脉搭桥手术是治疗冠心病的重要手段, 如何有效预防和积极治疗围术期急性脑梗死是临床处理的难点, 有必要从循证的角度对现有的护理研究进行评价。对于临床护士而言, 做好围术期评估和管理尤为重要, 在实际工作中选择恰当的预防措施。患者入院时应详细询问病史, 早期筛查。一旦并发急性脑梗死, 应加强整体护理和康复护理, 最大限度的改善患者功能, 缩短康复时间。