患者, 女, 26岁, 2017-12-10足月剖宫产, 下腹部横切口, 皮内缝合7 d拆线, 切口愈合不良, 局部裂开约4 cm, 常规换药治疗40余天, 腹部切口部分愈合, 正中残余长2 cm, 深3 cm切口, 窦道较深, 愈合困难。2018-01-19收住我院特需病房, 既往无高血压、糖尿病、心脏病史。

为促进切口深部愈合, 入院即采用负压闭式引流技术治疗, 改善局部血液循环、减轻感染。(1)负压引流装置(墙壁中心负压及真空负压瓶); (2)负压封闭引流材料由VSD敷料(武汉维斯第医用科技有限公司生产, 主要成分为多聚乙烯醇, 形似海绵泡沫, 具有0.13~0.15 mm微孔, 具有耐腐蚀、吸附性和透水性较强等特点, 可根据切口形状自行裁剪, 贴合创面), 多侧孔引流管(直径0.8 cm, 包埋在泡沫敷料中)、生物半透性薄膜(透氧性好, 防水和防止细菌侵入, 可观察创面情况)3部分组成。

VSD治疗腹部难愈创口应用碘伏消毒, 局部清创, 根据创口形状裁剪医用VSD敷料泡沫, 并将剪有侧孔的引流管穿入敷料内, 置入切口内使敷料深入基底并与创面紧密贴合; 75%乙醇擦拭创面四周皮肤保持清洁干燥, 用VSD半透膜覆盖黏贴封闭创面, 完全封闭后引流管连接负压吸引装置, 接通并开启负压持续吸引, 压力0.02~0.06 MPa。检查VSD敷料萎陷, 引流管轮廓清晰, 无透气声, 证实封闭良好。根据创面情况, 每天使用复方黄柏液涂剂通过冲洗管对创面进行冲洗, 避免引流管堵塞, 边冲洗边吸引, 5 d彻底清创1次并更换VSD敷料及吸引装置, 每次更换可见基底肉芽组织生长旺盛, 基底分泌物明显减少。

入院后第2次更换VSD敷料时, 切口深约1.5 cm, 深度明显变浅, 基底肉芽组织生长良好, 触碰可见新鲜渗出, 创面周围无红肿, 创面无明显分泌物。给予管道护理以及心理、饮食、皮肤等全面护理, 于第3次行VSD技术治疗结束后出院, 残余约1.0 cm× 0.7 cm创面经门诊常规换药7 d愈合。

在临床使用过程中, 应加强护理巡查^[2]:引流管固定妥善, 保持通畅, 经常挤压管道, 防止堵塞, 可经常变换体位, 利于引流; 注意创面避免受压, 防止引流管受压打折; 连接紧密, 不得漏气, 否则影响吸力, 嘱患者尽量减少下地活动, 如必须离床则使用止血钳夹闭引流管, 为保证持续负压吸引不间断, 护士指导患者在床边使用坐式蹲便器, 无需反复夹闭引流管造成负压间断或出现漏气、压力不足等现象; 负压控制在400 mmHg, 患者耐受较好, 观察切口处薄膜是否成凹陷状, 如成凹陷状则表示封闭良好, 吸力正常, 同时触摸医用泡沫是否变硬, 如变硬则影响引流效果, 可使用黄柏液涂剂进行冲洗。黄柏液涂剂含有连翘、黄柏、金银花、蒲公英等, 具有消炎和促进伤口愈合的作用, 对革兰阳性菌有明显的抗菌作用。冲洗时使用20 ml注射器分次抽取溶液通过冲洗管注入创面, 而后开启负压吸引引出, 达到边冲洗, 边吸引目的, 迅速清除创面炎性物质; 患者在创口处留置的泡沫敷料及多孔引流管因负压变硬牵拉伤口明显, 引起疼痛不适, 我们在固定引流管时采用“ 叠瓦法” ^[2]即逐层逐片黏贴封闭创面, 贴膜覆盖至引流管弯折的自然弧度, 尽量多地覆盖, 减少牵拉。

仔细检查中心负压源及压力表, 确保处于正常状态, 正确连接负压装置与引流管, 调节压力范围在125~450 mmHg; 打开吸引装置可见泡沫敷料塌陷, 液体迅速引出, 可见引流管管型, 注意有无发出“ 丝丝” 声等漏气现象; 5 d更换1次吸引装置, 更换时将负压源及两端引流管关闭, 做好时间标记, 严格遵守无菌操作, 消毒后与负压封闭引流管连接。

由于产妇初为人母, 急于抚养和陪伴新生儿, 伤口迟迟愈合不良给产妇带来焦虑急躁情绪, 虽研究表明, 产妇适当的焦虑可提高个体适应环境的能力, 但过度焦虑不利于产妇适应环境^[3], 影响哺乳分泌, 更加重不良情绪, 形成恶性循环, 不利于治疗的顺利进行, 因此护理人员应对其进行有针对性的心理护理。首先, 护士应向患者及家属介绍使用负压闭式引流技术必要性; 其次, 注意面带微笑, 礼貌热情面对患者, 应用同理心、采用平实简化语言及图例示范等方式, 向患者及家属介绍方法和过程, 提高患者信心, 并通过介绍负压吸引技术治疗延迟愈合创口的成功案例, 减少患者的不良情绪, 讲解治疗过程中患者需注意配合的事项, 让患者知道情绪、饮食等对创面愈合的影响, 使其更能配合治疗与护理^[4]; 最后, 要向患者及家属告知存在的难度及个体差异的特殊性, 愈合过程可能需要较长时间, 减少过高或不切实际的期望。在这一过程中, 护士应态度亲切, 耐心真诚, 应用“ 共情心理” 的方式进行沟通, 以取得患者信任, 减轻不良情绪, 以平和积极的心态配合治疗和护理。

针对患者产后40余天, 需补充大量营养供给哺乳, 根据产妇饮食习惯、家庭经济状况等, 制定个性化的饮食护理方案, 指导进食高维生素、高蛋白类易消化食物, 避免辛辣、刺激、牛羊肉、海鲜等。由于患者母乳喂养顺利与否, 直接影响其心理及情绪, 也是能否积极配合治疗的关键。因腹部持续负压吸引, 不利于坐位哺乳, 因此指导产妇卧位哺乳。养成良好的哺乳习惯, 乳汁每次吸尽或挤尽, 两侧交替哺乳, 翻向对侧时注意动作轻柔, 妥善固定引流管, 避免过度牵拉管道, 观察引流管有无脱落、挤压或者扭曲, 观察吸引是否通畅。保持乳头清洁, 常用温水清洗, 不要让婴儿含着乳头睡眠, 预防乳腺炎。

为防止装置漏气, 医师嘱患者绝对卧床, 增加了皮肤压疮的风险, 因此应做好压疮评估, 使用赛肤润涂抹, 并采用减压帖防护, 督促翻身, 防止皮肤长时间受压。为避免深静脉血栓等并发症形成, 在保证VSD负压装置有效引流和不影响病情的情况下, 指导产妇在病床上做抬腿、勾脚等活动, 指导家属进行关节被动运动, 辅助按摩^[5]。在活动时, 注意避免引流装置松脱造成无效负压。

在更换VSD各部件和置管、冲洗时应严格无菌操作原则, 每日更换引流瓶, 更换引流瓶步骤:应先用止血钳夹闭引流管, 关负压源后更换, 更换好引流瓶后, 先调节好负压源, 再松止血钳, 对引流液性质、量进行详细观察并记录, 并密切监测生命体征的变化^[6]。

VSD引流技术经过20多年的发展已广泛应用于创伤外科、骨科、普外科、烧伤科等科室的各类急慢性创面, 并取得了良好的疗效^{[7, 8]} , 但应用于剖宫产术后难愈性伤口还比较少见, 本文通过采用负压封闭引流技术, 治疗剖宫产后创面难愈性伤口, 明显减少换药次数, 缩短住院时间, 减轻了患者痛苦, 而且提高了医护效率, 值得临床借鉴推广。