热消融技术的原理决定了其治疗的有效性。对实体肿瘤的热消融治疗是纯物理、绿色、无毒的治疗, 已被广泛应用于肝癌、肺癌、骨转移癌、子宫肌瘤等良恶性实体肿瘤的治疗, 并取得了较好的临床疗效。原发性肝癌热消融治疗疗效的评价通常采用肿瘤治疗综合评价指标, 包括临床一般评价(患者自觉症状和体征改变、生活质量的改善、随访复发率、远期生存率)、影像学评价(术后即时增强CT、MRI、超声造影的评价肿瘤坏死率, 随访期影像学形态复查)、实验室肿瘤标志物浓度变化。

热消融治疗后治疗区域组织细胞发生凝固性坏死, 在超声图像上表现为强回声、病灶内血流消失; CT图像上病灶密度减低, 局部可见气泡影, 增强扫描显示治疗坏死靶区内无强化, 靶区内血管结构不强化, 治疗边缘可见环状强化反应带。笔者认为, 应重视消融术中及术后即时的影像学评价, 熟识消融治疗区的影像学变化, 尽可能使消融边界覆盖肿瘤边缘5 mm以上, 这样有助于提高肿瘤消融率、降低复发率、提高远期生存率。

对于3 cm以下的小肝癌, 热消融治疗能达到与手术切除等同的治疗效果^{[17, 18]}。这一观点已经得到肝癌综合治疗的多学科的一致认可, 并写入肝癌治疗专家共识。朱元元^[19]采取随机双盲法对单纯TACE和TACE联合热消融治疗肝癌进行了对照研究, 单纯TACE有效率为76.19%, 联合热消融组有效率为95.24%, 进一步证实了肝癌热消融的有效性。

笔者的经验是, 对于3 cm以下的小肝癌, 无论采取微波或者射频, 只要术前精心计划, 术中规范仔细操作, 都可以取得根治性消融的效果, 5年生存率可以与外科手术媲美。对于35 cm的病灶, 采用水循环微波和多弹头复合射频电极, 单纯消融完全消融率也能达到95%以上。对于5 cm以上的病灶, 多采取分次、多种介入手段联合、序贯治疗也能取得最大限度灭活肿瘤, 保全器官功能的效果。对于大肝癌和血供丰富的肝癌, 热消融术前行TACE, 或者TACE同步消融可大大提高消融效率、单次肿瘤消融灭活率, 从而为进一步治疗赢得时间。

肝癌热消融治疗的主要并发症有:消融术后综合征、胆心反射、肝包膜下血肿、出血、肝脓肿、肝衰竭、胆管损伤、气胸、胸腔积液、邻近脏器损伤、血红蛋白尿、皮肤灼伤等^{[20, 21, 22]}。肝癌热消融术虽然创伤小、安全性高、疗效好, 但对于肿瘤位于危险部位, 肝功能、凝血功能较差的患者, 仍有一定危险性。因此, 需严格掌握适应证, 选择合适的病例, 选择最适合的引导手段, 制定最佳手术计划, 可以预防和避免一些严重并发症。手术中密切监测生命体征, 早期发现并积极治疗并发症, 可以降低并发症的病死率。

笔者的经验是:(1)出血发生率大概为1%, 消融术前对富血供的肿瘤病灶先行TACE术能有效截断肿瘤供血, 防止热能流失, 既提高消融效能, 又可有效地避免该并发症^[23]。(2)根据病灶的位置选择最佳的引导手段和手术路径, 选择穿刺路径时尽量避开血管、胆管结构; 穿刺病灶时经过部分正常肝组织, 近实时地术中监测, 可避免消融损伤毗邻病灶的重要脏器, 从而避免胆汁漏、肠液漏等严重并发症。(3)膈顶部病变, 消融前先置入人工胸水, 可避免气胸和膈肌损伤。(4)避免单次大面积消融, 对于10 cm以上的较大病灶, 一般采取分次消融策略, 可防止肝功能严重损伤等严重并发症。(5)大范围消融术后常规大量输液、利尿、碱化尿液等治疗, 可避免肌红蛋白尿、肾功能严重损伤的情况发生。(6)消融完成后, 消融针道必须仔细、彻底, 根据穿刺路径和电极裸露端长度, 确定每次退针的距离和烧灼时间, 可避免肿瘤种植和针道出血等并发症。

肝癌热消融技术是近30年迅速发展起来的一种新型绿色的肿瘤微创治疗技术, 和先进的影像学导引技术紧密结合, 使治疗更加精准、有效, 在临床上已被广泛应用, 取得较好的临床疗效, 受到肝癌诊疗相关多学科的广泛重视。临床开展此技术的有放射科、介入科、肿瘤科、肝胆外科等。如何合理选择热消融技术、选择最适合的导引手段, 使肝癌热消融治疗精准化、个体化是消融治疗的热点、难点。

笔者认为, 肝癌热消融治疗个体化需要做到以下几点:(1)严格把握肝癌热消融治疗的适应证和禁忌证, 选择适合热消融的患者; (2)熟练掌握各种影像学导引手段, 熟知每种影像学导引技术的特性, 根据病灶的位置, 选择最适合的导引手段, 必要时可以采用多种引导手段复合引导消融手术。术中的精确引导、监测可大大提高消融效率避免肿瘤残留复发和并发证发生; (3)掌握多种消融技术, 个体化的选择消融技术, 多种治疗手段综合治疗, 安全、有效地使消融效能最大化。

综上所述, 在原发性肝癌多学科综合治疗模式下, 随着现代先进影像导引技术的快速发展和热消融技术的不断完善为我们提供了更多的机遇, 肝癌的个体化热消融治疗无疑将在原发性肝癌的综合治疗中发挥越来越重要的作用。