引用本文
聂勇, 王晓瑾, 常浩生, 黄建锋, 钱林枫. 武警官兵腹股沟疝修补术不同术式应用的回顾性研究[J]. 武警医学, 2018,29(11): 1032-1035
NIE Yong, WANG Xiaojin, CHANG Haosheng, HUANG Jianfeng, QIAN Linfeng. Retrospective study of different surgical procedures for inguinal hernia repair of military inpatients[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2018,29(11): 1032-1035  

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武警官兵腹股沟疝修补术不同术式应用的回顾性研究
聂勇, 王晓瑾, 常浩生, 黄建锋, 钱林枫
100027,武警北京总队医院外一科
通讯作者:王晓瑾,E-mail:283240602@qq.com

作者简介:聂 勇,硕士,副主任医师。

摘要

目的 比较经腹腔腹膜前腹股沟疝修补术(transabdominal preperitoneal,TAPP)、完全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal,TEP)和常规腹股沟疝修补术的优缺点,探讨应用于武警官兵的术式选择。方法 回顾性分析2012-01至2018-01医院治疗武警官兵腹股沟疝的临床资料,总结手术疗效、并发症及术后恢复效果。结果 128例均成功完成手术。TAPP组手术时间明显长于常规手术组及TEP组( P<0.05)。常规手术组术后住院时间明显长于TAPP组及TEP组( P<0.05)。常规手术组第2天VAS评分明显高于TAPP、TEP组( P<0.05)。术后1个月,常规手术组在IPQ评分0分、参加日常训练及固定执勤任务、参加3 km越野跑的比例明显低于TAPP、TEP组( P<0.05)。术后3个月,常规手术组参加3 km越野跑的比例仍明显低于TAPP组、TEP组( P<0.05)。结论 腹腔镜下腹股沟疝修补手术具有微创、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点,武警官兵能较早恢复日常训练及执勤任务,特别是TEP术式更值得部队医院推广。

关键词: 腹腔镜; 疝; 腹股沟; 疝修补术
中图分类号:R656.2
Retrospective study of different surgical procedures for inguinal hernia repair of military inpatients
NIE Yong, WANG Xiaojin, CHANG Haosheng, HUANG Jianfeng, QIAN Linfeng
Department of Surgery,Hospital of Beijing Municipal Corps, Chinese Peopie's Armed Police Force, Beijing 100027, China
Abstract

Objective To compare the advantages and disadvantages of transabdominal preperitoneal (TAPP), totally extraperitoneal (TEP) and conventional inguinal herniorrhaphy, and to explore the selection of surgical methods for military inpatients.Methods The clinical data of cases of inguinal hernia treated in our hospital from January 2012 to January 2018 was analyzed retrospectively, and the operative effect, complications and postoperative recovery were summarized.Results Operations on 128 cases were successful. The duration of surgery in TAPP group was significantly longer than that in conventional operation group and TEP group ( P<0.05). The postoperative length of hospital stay in the conventional operation group was longer than that in TAPP group and TEP group ( P<0.05). The VAS score of conventional operation group was significantly higher than that of TAPP group and TEP group on the second day ( P<0.05). One month after operation, the number of cases with an IPQ score of 0 and involved in daily training, fixed duty and 3-kilometer cross-country running in the conventional operation group was significantly smaller than that in TAPP group and TEP group( P<0.05). At 3 months after operation, the number of cross-country runners in the conventional operation group was significantly smaller than that in TAPP group and TEP group ( P<0.05).Conclusions Laparoscopic inguinal hernia repair has the advantages of minimal invasion, mild pain, quick recovery and fewer complications. Military inpatients can resume their daily training and duty earlier. TEP operations are worth popularizing in military hospitals.

Keyword: laparoscopy; hernia; inguinal hernia; hernia repair

腹股沟疝手术分为常规手术和腹腔镜手术两大类。常规手术包括经典手术和使用疝修补材料的无张力疝修补手术, 经典手术如常规手术(Bassini)、Shouldice等术式。治疗腹股沟疝腹腔镜技术常用的有两种:经腹腔腹膜前腹股沟疝修补术(transabdominal preperitoneal, TAPP)和完全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal, TEP)。我科2014年以前常规Bassini法行腹股沟修补术, 2014年开展TAPP术式, TEP术式于2016年应用于武警官兵。本研究旨在比较武警官兵腹股沟疝修补术不同术式应用的优缺点。

1 资料与方法
1.1 一般资料

回顾性分析我院2012-01至2018-01为武警官兵施行腹股沟疝修补术128例患者的资料。其中常规手术组(Bassini)40例, TAPP手术组52例(58侧次), TEP手术组36例(38侧次), 均为男性, 年龄18~40岁, 平均(22± 5.04)岁, 各组年龄比较, 差异无统计学意义。TEP手术组1例有腹腔镜阑尾切除史。

1.2 手术要点

1.2.1 Bassini法 硬膜外麻醉或腰麻, 做传统腹股沟韧带中点上方2 cm处至耻骨结节与腹股沟韧带平行的斜切口, 长3~5 cm。切开腹外斜肌腱膜及提睾肌, 寻找疝囊, 疝囊高位结扎; 将内环处的腹横筋膜缝合修补, 用粗的不吸收缝线将联合腱与腹股沟韧带依次间断缝合在一起。在精索前方用细的不吸收线间断缝合腹外斜肌腱膜, 最后间断缝合皮下组织及皮肤。注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经。

1.2.2 TAPP术式 气管内插管, 全身麻醉, 患者取头低脚高10° 15° 平卧位。于脐孔处行1.0 cm的纵切口, 建立CO2气腹, 压力12 mmHg。常规置入3个套管:脐孔置10 mm套管放置30° 腹腔镜头, 患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5 mm套管作为操作孔。进入腹腔后, 观察疝的部位、大小、内容物及有无对侧的“ 隐匿疝” , 并记录疝的类型和分型。在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜, 游离上、下缘的腹膜瓣, 进入腹膜前间隙。将疝囊从腹股沟管内拉出并向腹腔内高位回纳, 自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离56 cm, 达到精索的腹壁化。疝囊可离断或全部游离。腹膜前间隙的分离完成以后植入美国强生公司补片, 将补片(10 cm× 15 cm)覆盖住包括直疝三角、斜疝三角、股环区的整个耻骨肌孔, 并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠, 补片用生物蛋白胶固定。关闭腹膜用3-0可吸收线连续缝合。

1.2.3 TEP术式 气管内插管, 全身麻醉, 患者取头低脚高10° 15° 平卧位。于脐孔下约1.0 cm处正中行1.0 cm的纵切口, 直至白线。横行切开白线, 暴露两侧腹直肌, 用皮肤拉钩将腹直肌向两侧牵开, 进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙, 将10 mm套管置入腹膜前间隙, 连接CO2气体, 压力12 mmHg, 用镜推法分离扩大腹膜前间隙显露耻骨联合及耻骨梳韧带。于脐孔与耻骨联合正中联线上1/3处和下1/3处穿刺套管入腹膜前间隙, 完成对耻骨膀胱间隙及髂窝间隙的分离。分离期间注意对

腹壁下血管的辨认。耻骨膀胱间隙和髂窝间隙分离后, 可以很方便地找到斜疝疝囊。将疝囊从腹股沟管内拉出并向腹腔内高位回纳, 自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离56 cm, 达到精索的腹壁化。疝囊可离断或全部游离, 离断近腹膜端用4-0线结扎。腹膜前间隙的分离完成以后植入美国强生公司补片, 将补片(10 cm× 15 cm)覆盖住包括直疝三角、斜疝三角、股环区的整个耻骨肌孔, 并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠, 补片用生物蛋白胶固定。在腹腔镜直视下排空CO2气体, 由于腹内压的作用腹膜膨起可将补片固定于原位。

1.3 术后评估方法

术后第2天, 使用视觉模拟评分法(visual analogue score, VAS)进行疼痛评分。术后1、3个月来院复查, 并填写腹股沟疼痛调查表(inguinal pain questionnaire, IPQ)[2], 主要用于评估术后疼痛对武警官兵日常训练、执勤处突的影响。IPQ将疼痛从完全不痛到剧烈疼痛且需要紧急医疗处理划分为7个等级(06分)。针对特殊人群, 从以下特定6个日常训练加以了解, 包括队列动作1(立正、稍息、停止间转法)、队列动作2(蹲下、起立)、站立2 h、端坐30 min以上、上下楼梯、1 km慢跑(1个月回访者)或3 km越野跑(3个月回访者)。对以上信息分两部分进行评分。第一部分为过去1周经历的最严重的腹股沟疼痛, 从06分记分; 第二部分为腹股沟疼痛对日常训练的影响, 任何一项有影响便可记1分, 最高可记6分。两者相加得到IPQ评分, 最高可记12分。

1.4 统计学处理

采用SPSS软件分析, 计量资料采用 x̅± s表示, 组间比较采用单因素方差分析, 计数资料比较采用χ 2检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果
2.1 住院情况

128例手术均获成功。TAPP组手术时间较长于常规手术组及TEP组(P< 0.05), 常规手术组术后住院时间明显长于TAPP组及TEP组(P< 0.05), 常规手术组第2天VAS评分明显高于TAPP组、TEP组, 差异均有统计学意义(P< 0.05, 表1)。常规手术组1例皮下血肿, 经换药后痊愈; TAPP组1例肠胀气, 2 d后经胃肠减压好转; TAPP组术中发现3例隐匿疝。

表1 武警官兵腹股沟疝修补术3组患者手术及住院情况比较( x̅± s)
2.2 随访情况

128例均获得随访, 随访3~24个月, 无复发病例。术后1个月, 常规手术组IPQ评分为0、参加日常训练及固定执勤任务、参加3 km越野跑的比例明显低于TAPP、TEP组, 差异均有统计学意义(P< 0.05), TAPP组和TEP组比较, 差异无统计学意义; 术后3个月, 三组IPQ评分为0、参加日常训练及固定执勤任务的比例, 差异无统计学意义, 但参加3 km越野跑的常规组比例低于TAPP组、TEP组, 差异具有统计学意义(P< 0.05, 表2)。

表2 武警官兵腹股沟疝修补术不同术式随访结果(n; %)
3 讨 论

腹腔镜下疝修补术是从20世纪90年代初开始的。1991年, Arregui 首次报道了TAPP。1993年, Phillips、Mckernan及 Law各自实施了TEP。现在, 全世界的腔镜腹股沟疝修补基本上全是用TAPP或TEP技术完成的。TAPP与TEP的差异在于手术的入路不同, TAPP需进入腹腔, 切开腹膜, 而TEP不进入腹腔, 直接进入腹膜前间隙进行操作。

2014年以前, 我院多采用Bassini法行腹股沟疝修补术, 患者术后3~5 d才可下床活动, 7 d左右拆线, 2周后才能恢复一般日常活动, 3个月内都要避免重体力劳动。本研究中, 常规手术虽然手术时间同TEP组无统计学差异, 但住院时间、术后疼痛VSA评分及IPQ评分均明显高于TAPP及TEP组, 提示常规手术组术后恢复时间长、疼痛重且持续时间长, 导致武警官兵术后较长时间不能参加正常的日常训练、固定勤务及越野跑。同传统手术相比, TAPP及TEP疝修补术有更大的优势, 首先是微创, 创口小, 术后疼痛轻, 几乎不用止痛药物。患者第2天均能下床活动, 术后1个月超过85%的患者能参加日常训练及固定执勤任务, 近60%的患者参加了3 km越野跑。术后3个月, 全部患者均能进行日常训练、3 km越野跑及完成执勤任务。TEP及TAPP手术后患者恢复快, 明显降低了非战斗性减员率。

我院于2014年开展TAPP手术, 并将该技术应用于武警官兵。在此基础上, 2016年我院为武警官兵开始施行TEP手术, 术后均取得较好的效果。本研究表明, TAPP与TEP在住院时间、第2天VAS评分, 以及1、3个月的IPQ评分和术后并发症等方面比较, 差异均无统计学意义。TAPP手术时间长于TEP, 原因在于腹膜的分离、缝合时间长, 也与操作者的腔镜缝合技术有关。TAPP因需要进入腹腔及缝合腹膜, 可能造成腹腔的并发症。但TAPP优点首先在于可以发现隐匿疝, 这是有别于其他手术方法的优势; 其次是TAPP操作空间大、解剖标志是我们所熟知的, 更易于初学者操作。TEP因操作不进入腹腔, 直接在腹膜前间隙进行操作, 其优点是手术时间明显缩短, 不会造成腹腔并发症, 游离耻骨肌孔区更容易, 更容易放置较大的补片。

TAPP、TEP术后也存在一定的复发率, 复发率与补片是否覆盖住整个耻骨肌孔及是否做到了精索的“ 腹壁化” 有关[5]。术后常见并发症为尿潴留、浆液肿、慢性疼痛等。尿潴留原因为麻醉后排尿反射受抑制, 均能在24 h内恢复。浆液肿与术中强行剥离完整疝囊有关。腹股沟区的不适及慢性疼痛的机制较为复杂, 与患者因素、手术者的术中操作技术、补片等有关系。虽然TAPP、TEP术后的腹股沟区疼痛远较开放性手术轻微, 但是这种疼痛对日常训练及固定执勤任务仍有一定的影响。

为减少TAPP、TEP术后的复发率、并发症及腹股沟区的疼痛, 我们的经验是:(1)选择的补片大小为10 cm× 15 cm, 足够大的补片可以覆盖包括直疝三角、斜疝三角、股环的整个耻骨肌孔区及耻骨结节并越过中线, 可防止斜疝、直疝、股疝的复发。补片尽可能地展平, 蜷曲的补片可能导致复发。TEP比TAPP能更好分离整个耻骨肌孔区。(2)保证腹膜完整性, TEP手术一般需要将疝囊完整剥离, 但过多的剥离会导致浆液肿等并发症的发生[6]。我们将不能完整剥离的疝囊予以横断, 近心端用4-0线结扎。这样既保证了腹膜的完整性, 又减少了过多的剥离损伤。虽然高位横断疝囊, 其近心端疝囊仍需游离, 保证做到“ 精索的腹壁化” [7]。(3)因电钩、电剪的热传导可能损伤神经引起术后的腹股沟疼痛[1], 或引起血管损伤引起出血及血肿, 因而我们在“ 死亡冠” “ 危险三角” 和“ 疼痛三角” 等区域尽量不使用电钩电剪分离、不做过度的分离。(4)因TEP手术不易发现隐匿疝, 我们在操作之前先将摄像头进入腹腔观察有无隐匿疝后再行手术, 这样可避免遗漏隐匿疝。

综上所述, 本研究病例数偏少, TEP、TAPP术式仍有许多细节需要我们进一步改进。但TAPP、TEP手术具有微创、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点。TAPP、TEP手术取代传统的腹股沟疝修补术, 能让武警官兵较早恢复日常训练及执勤任务, 减少非战斗性减员, 值得部队医院临床推广。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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