42例中, 男30例, 女12例; 年龄2367岁, 平均48.5岁; Lauge-Hansen分型, 旋前外展型Ⅱ 度2例, Ⅲ 度3例, 旋后外旋型Ⅳ 度11例, 旋前外旋型Ⅳ 度26例; 受伤原因, 交通工具摔伤20例, 运动损伤16例, 高坠伤6例。骨折类型, 开放伤4例, 闭合伤38例。开放骨折均急诊手术, 闭合骨折在受伤后1周左右进行手术, 如合并严重的软组织肿胀, 甚至皮肤出现张力性水疱的患者, 待完全消肿后(约伤后2周)进行手术。

采用持续硬膜外麻醉或全麻, 患者大腿上绑上气囊止血带止血, 行踝关节内侧切口(若后踝需处理则选择后内侧弧形切口)及腓骨后外侧切口; 按照后踝、外踝、内踝骨折顺序进行复位固定, 后踝骨折块损伤关节面超过1/3应用空心松质骨螺钉固定, 骨折块因累及关节面小于1/3可不予固定, 外踝骨折选择解剖锁定钢板固定, 内踝骨折采用空心松质骨拉力螺钉固定, 部分病例合并三角韧带损伤予以修复; 术中行外旋应力试验检查为阳性, 采用3.5 mm皮质骨螺钉于踝关节面近侧23 cm水平腓骨后外侧平行于踝关节面以前倾25° 30° 固定下胫腓联合; 固定时踝关节应处于背伸5° 10° 位, 避免踝穴狭窄而导致踝关节背伸受限。术后给予抗炎治疗35 d, 术后第3天开始行踝关节背伸、跖屈活动, 术后8周取出下胫腓固定螺钉, 并拄拐逐渐部分负重练习行走。

根据美国足与踝关节协会(AOFAS)评分标准。(1)疼痛(40分):无, 40分; 轻度、偶尔, 30分; 中度、常见, 20分; 严重、持续, 0分。(2)功能和自主活动、支撑情况(10分):不受限、不须支撑, 10分; 日常活动不受限, 娱乐活动受限, 需扶手杖, 7分; 日常和娱乐活动受限, 需扶手杖, 4分; 日常和娱乐活动严重受限, 需扶车、扶拐、轮椅、支架, 0分。(3)最大步行距离(街区数)(5分):> 6个街区, 5分; 4~6个街区, 4分; 1~3个街区, 2分; < 1街区, 0。(4)地面步行(5分):任何地面无困难, 5分; 走不平地面、楼梯、斜坡、爬梯时有困难, 3分; 走不平地面、楼梯、斜坡、爬梯时很困难, 0分。(5)反常步态(8分):无、轻微, 8分; 明显, 4分; 显著, 0分。(6)前后活动(屈曲加伸展)(8分):正常或轻度受限(> 30° ), 8分; 中度受限(15° 29° ), 4分; 重度受限(< 15° ), 0分。(7)后足活动(内翻加外翻)(6分):正常或轻度受限(75%100%正常), 6分; 中度受限(25%74%正常), 3分; 重度受限(< 25%), 0分。(8)踝-后足稳定性(前后, 内翻-外翻)(8分):稳定, 8分; 明显不稳定, 0分。(9)足部对线(10分):优, 跖行足, 踝-后足排列正常, 10分; 良, 跖行足, 踝-后足明显排列成角, 无症状, 5分; 差, 非跖行足, 严重排列紊乱, 有症状, 0分。

依据AOFAS评分, 判断疗效:优, 90~100分; 良, 75~89分; 可, 50~74分; 差, 50分以下^[2]。

下胫腓联合由下胫腓韧带、腓骨远端及与之对应的胫骨前后结节组成; 距骨在踝穴中外旋的外力是造成下胫腓联合分离最常见的受伤机制, 其次是使踝关节过度背伸和外展的应力^[3]。因此, 下胫腓联合损伤通常多发生于旋前外展型Ⅳ 度, 部分旋后外旋型Ⅳ 度及旋前外展型Ⅱ 度和Ⅲ 度踝关节骨折脱位时, 外旋暴力是造成下胫腓联合韧带损伤的主要原因, 但外展和过度背伸暴力同样可以造成下胫腓联合损伤。下胫腓分离大部分合并有韧带损伤, 尽可能早对下胫腓联合进行固定, 能够促进断裂韧带的尽快恢复, 从而降低因踝关节不稳定诱发的创伤性关节炎的发生率^[4]。

在维持踝关节及负重上, 下胫腓联合具有重要的作用, 如果该部位发生分离或固定失误, 则会导致踝穴增宽, 负重转移遭受破坏, 从而造成踝关节负重机制改变, 诱发关节炎^[5]。踝关节骨折伴下胫腓联合损伤治疗的目的既包括最大程度恢复踝关节的解剖关系, 又要保证关节的相对稳定^[6]; 因此, 手术必须保证骨折解剖复位的同时将关节固定, 而且应重视三角韧带的损伤情况。若内踝无骨折但出现压痛、局部有瘀斑且X线片踝穴位显示内侧关节面内踝距骨间隙增宽> 4 mm者, 考虑三角韧带损伤。本组病例中有10例合并三角韧带断裂, 予以手术切开探查修复, 其中内踝止点处断裂4例, 距骨止点处断裂3例, 韧带中部断裂3例, 止点处断裂行锚钉修复, 中部断裂者直接行缝线缝合修复; 术后石膏固定6周, 踝关节功能恢复良好。因此, 笔者认为修复三角韧带对恢复踝关节的稳定性效果明显, 可减少创伤性关节炎的发生。

下胫腓联合分离的诊断主要依赖于影像学检查, 但需结合查体。前后位X线片示内踝间隙> 5 mm, 下胫腓联合重叠影< 6 mm, 内踝间距与胫距关节间距比值> 1; 以上条件具备任何一项者, 可诊断为下胫腓分离^[7]。MRI在诊断韧带损伤时有着非常好的精度, 能够直接并且在多个平面上显示下胫腓联合受损状况。明确下胫腓联合前部疼痛, 有无压痛及明显肿胀, 下胫腓联合的位置是否在踝关节外旋, 以及在腓骨中部施压时出现疼痛等都可为诊断胫腓联合受到损伤提供重要依据。

对于术中是否需要固定下胫腓联合来说, 术前的诊断与规划是必要的, 但是并不足以决定是否需要下胫腓联合固定, 术中检查是决定手术的主要依据。AO组织主张在恢复并固定骨性结构后, 用钩拉试验来检验下胫腓联合的稳定性, 腓骨远端在被尖钩拉拽的情况下, 若向外移动超过4 mm就可认为具备手术指征^[8]。鉴于慢性胫腓联合不稳定所带来的弊端, 有学者认为, 如果怀疑下胫腓联合不稳定, 就应该进行手术固定治疗。本组42例术中应用拉钩试验确定下胫腓分离明显后进行皮质骨螺钉固定。采用12枚直径3.5 mm的皮质骨螺钉在踝关节近端23 cm水平腓骨后外侧平行于踝关节以前倾25° 30° 固定下胫腓联合, 固定时踝关节应处于背伸5° 10° 位, 避免踝穴狭窄, 固定3层皮质来维持下胫腓联合的稳定, 术中在C形臂X线机下透视, 判断踝关节骨折及下胫腓螺钉复位固定的效果。

术后用短腿石膏后托将踝关节固定于中立位2周, 期间避免负重, 拆除石膏后逐渐开始踝关节无负重功能锻炼, 术后1012周常规取出下胫腓固定螺钉, 因为下胫腓联合属于微动关节, 在患者未完全负重前取出螺钉, 避免了断钉的现象发生, 定期复查, 根据骨折愈合及内固定情况决定完全负重时间。本组患者随访期间未见下胫腓联合再分离, 踝关节功能恢复良好。

综上所述, 下胫腓联合对踝关节稳定及负重机制的维持具有重要意义, 联合分离时绝大多数伴有其他韧带损伤, 短期内行下胫腓联合内固定, 有助于断裂韧带早期修复, 有利于预防术后踝关节不稳而继发创伤性关节炎, 同时应注意螺钉取出时间, 以免发生断钉现象。只要严格把握适应证, 规范手术操作技术及合理安排术后功能锻炼, 可取得满意的疗效, 值得临床推广应用。