引用本文
张保中, 张挺, 王飞, 廖毓芝, 王兆伟, 张一鸣, 袁磊. 颅骨钻孔硬脑膜下电极置入视频脑电监测在致痫灶定位中的应用[J]. 武警医学, 2018,29(11): 1075-1077
ZHANG Baozhong, ZHANG Ting, WANG Fei, LIAO Yuzhi, WANG Zhaowei, ZHANG Yiming, YUAN Lei. Localization of epileptogenic foci via video electroencephalography monitoring through subdural electrodes implanted by sphenotresia[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2018,29(11): 1075-1077  

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颅骨钻孔硬脑膜下电极置入视频脑电监测在致痫灶定位中的应用
张保中, 张挺, 王飞, 廖毓芝, 王兆伟, 张一鸣, 袁磊
100088 北京,火箭军总医院神经外科
通讯作者:袁 磊,E-mail:1065331060@qq.com

作者简介:张保中,博士,副主任医师。

摘要

目的 探讨颅骨钻孔硬脑膜下电极置入视频脑电图监测定位致痫灶的效果、并发症及其致痫灶切除手术的疗效。方法 回顾性分析2006-11至2013-10火箭军总医院65例颅骨钻孔硬脑膜下电极置入视频脑电图监测定位致痫灶的病例资料。结果 明确定位致痫灶65例(100%)。出现并发症1例(1.54%),为局部脑组织挫伤。死亡1例(1.54%)。65例全部施行了致痫灶切除性手术,或切除性手术+阻断癫痫放电传播性手术。术后平均随访期(24.8 ± 10.5)个月。根据Engel手术效果分级,Ⅰ级40例(61.54%),Ⅱ级9例(13.85%),Ⅲ级12例(18.46%),Ⅳ级4例(6.15%),发作控制良好(Ⅰ+Ⅱ级)的共49例(75.38%),手术疗效良好。结论 颅骨钻孔硬脑膜下电极置入视频脑电图监测致痫灶定位效果良好,安全性高,出现永久性神经功能障碍的可能小,病死率低,该方法定位致痫灶后,致痫灶切除手术效果良好。

关键词: 硬膜下电极; 颅内电极置入; 视频脑电图; 顽固性癫痫; 致痫灶; 颅骨钻孔
中图分类号:R742.1
Localization of epileptogenic foci via video electroencephalography monitoring through subdural electrodes implanted by sphenotresia
ZHANG Baozhong, ZHANG Ting, WANG Fei, LIAO Yuzhi, WANG Zhaowei, ZHANG Yiming, YUAN Lei
Department of Neurosurgery,General Hospital of the PLA Rocket Force,Beijing 100088,China
Abstract

Objective To investigate the outcome and complications of localization of epileptogenic foci via video electroencephalography monitoring through the subdural electrodes implanted by sphenotresia.Methods The data on 65 intractable epilepsy patients who underwent the implantation of subdural electrodes by sphenotresia and video electroencephalography monitoring between November 2006 and October 2013 was reviewed and analyzed.Results Sixty-five cases of epileptogenic foci were identified , so the localization rate was 100%(65/65). One case of complications occurred, which was focal brain contusion and laceration,so the rate of complications was 1.54%. One patient died, and the mortality rate was 1.54%. There were no severe and permanent neurological complications in any of the patients. All the 65 cases underwent resection of epileptogenic foci. The mean postoperative follow-up was (24.8±10.5)months. According to the Engel classification on surgical outcomes, the surgical outcomes were as follows: Engel Ⅰ, n=40, 61.54%; Engel Ⅱ, n=9, 13.85%; Engel Ⅲ, 12, 18.46%; Engel Ⅳ, n=4, 6.15%. Good seizure control (Engel class Ⅰ and Ⅱ) was obtained in 49 (75.38%) patients.Conclusions The effect of localization of epileptogenic foci via video electroencephalography monitoring through the subdural electrodes implanted by sphenotresia is significant.This approach is safe and feasible.The result of resection of epileptogenic foci localized by this method is good.

Keyword: subdural electrode; intracranial electrode implantation; video electroencephalography; intractable epilepsy; epileptogenic focus; sphenotresia

视频脑电图(video electroencephalography, VEEG)监测在顽固性癫痫患者的致痫灶定位中是必不可少的手段。颅内电极置入VEEG监测是一种有创、但有时不得不用的方法之一。根据颅内电极的置入部位和方法, 颅内电极又分为硬脑膜下电极和脑深部电极两种。硬脑膜下电极置入的方法又有两种, 一种是颅骨开瓣电极置入, 另一种是颅骨钻孔电极置入。前者既可置入条状电极, 又可置入栅状电极; 而后者一般只能置入条状电极。本文对颅骨钻孔置入硬脑膜下电极VEEG监测在致痫灶定位中的临床应用进行探讨。

1 对象与方法
1.1 对象

选择我院2006-11至2013-10颅骨钻孔置入硬脑膜下电极VEEG监测患者65例, 男40例, 女25例; 年龄10~48岁, 平均(26.2± 2.7)岁; 癫痫发作史2~30年, 平均(15.4± 3.2)年。置入的电极均为条状电极, 包括触点3、4、6和8个四种规格。置入电极触点12~96个, 平均(55.6± 4.5)个。

1.2 电极置入方法

颅骨钻孔位置的选择, 原则上由电极拟接触的大脑区域决定。最常用颅骨钻孔中心位置是耳廓尖上、后各2.0 cm。此处相当于外侧裂后支末端, 这样电极可较准确地分别放置于额、颞、顶和枕叶的表面。具体操作是:取头皮纵向直线切口3.0~5.0 cm, 依次切开头皮各层组织, 剥开颅骨骨膜; 颅骨钻孔, 必要时可用咬骨钳适当扩大骨孔; “ 十” 字打开硬脑膜和蛛网膜, 可见脑脊液流出; 按需要向不同方向分别置入不同规格的条状电极; 自深及浅依次分层缝合头皮组织。电极导线从头皮另戳切口引出、固定, 连接脑电图仪进行VEEG监测。

2 结 果
2.1 致痫灶定位结果

65例皆明确了致痫灶位置, 定位率100%。

2.2 并发症

65例中, 发生并发症1例, 并发症率1.54%。该例并发症为局部脑组织挫裂伤, 原因是放置电极时将电极插入了附近的脑组织。该组患者无永久性神经功能障碍并发症。

本组死亡1例。女性, 36岁, 癫痫发作病史12年。入院后施行双侧颞部颅骨钻孔条状电极置入术。术后第1天, 头颅CT检查见电极位置良好, 左颞存在薄层硬脑膜下血肿。鉴于血肿量较少, 无明显中线结构移位, 且患者神志清楚, 语言流利, 四肢肌力正常, 继续施行VEEG监测。术后第3天, 在癫痫发作一次后, 患者陷入昏迷, 且出现双侧瞳孔不等大, 双侧瞳孔直接对光反射迟钝。立即行头颅CT检查, 见左侧颞枕交界处脑内血肿, 量约40 ml。中线结构移位明显, 左侧脑室体部受压移位。立即施行硬脑膜下血肿清除、脑内血肿清除、左颞前叶海马切除和左侧颞肌下减压手术。二次术后第2天, 患者陷入深昏迷, 双侧瞳孔散大, 呼吸不规则, 血压需要升压药维持。术后第3天, 呼吸循环衰竭, 死亡。死亡原因是在颅内血肿的基础上, 癫痫发作导致脑组织严重缺氧, 进而出现不可逆的脑干和脑组织损伤。

2.3 致痫灶切除术疗效

患者平均随访时间为(24.8± 10.5)月。根据Engel手术效果分级:Ⅰ 级40例, 占61.54%; Ⅱ 级9例, 占13.85%; Ⅲ 级12例, 占18.46%; Ⅳ 级4例, 占6.15%。发作控制良好(Ⅰ +Ⅱ 级)的共49例, 占75.38%。

3 讨 论

硬脑膜下电极置入VEEG监测是一种针对临床上致痫灶定位困难的顽固性癫痫患者的术前评估方法。一般颅骨钻孔只能置入条状电极, 这种置入电极的方式主要用来确认致痫灶位于左右哪一侧半球, 或者位于哪个脑叶, 即用来对致痫灶进行定侧和(或)定叶。文献[1]显示, 10%~15%的癫痫患者需要颅内电极置入VEEG监测来定位致痫灶。尽管业界公认颅内电极置入有相对低的并发症率、极其罕见病例发生永久性神经功能障碍和死亡[2], 但鉴于其有创性及由此带来的一定程度的风险, 其临床使用有严格的适应证。只有在患者所有的无创检查结果仍不能定位致痫灶的情况下才考虑使用。

3.1 颅骨钻孔硬脑膜下电极置入VEEG监测致痫灶定位效果

颅内电极VEEG监测较头皮电极VEEG监测具有更大的敏感性和空间特异性[3], 因而公认颅内电极VEEG监测对致痫灶的定位较头皮电极VEEG监测定位准确得多[4]。本研究发现, 颅骨开瓣电极置入的致痫灶定位率为100%。文献[5]报道79%的颅内电极VEEG确认了责任病灶, 其中69%切除了致痫灶; 文献[6]显示50例颅内电极VEEG监测, 45例明确了致痫灶的位置, 致痫灶定位率达到90%。大宗病例报道显示, 颅内电极VEEG(包括表面电极和深部电极)致痫灶准确定位率为83%~89%[6, 7]。本研究组致痫灶定位率高达100%, 其可能的原因:一是病例标本数量不够多; 二是团队选择患者比较慎重, 放弃了无创检查评估时比较复杂的病例; 三是颅骨钻孔主要是用来定侧或定叶, 未涉及到更精确的脑回或脑区定位。

3.2 颅骨钻孔硬脑膜下电极置入VEEG监测的安全性

颅内电极VEEG作为一种有创检查具有一定的风险, 可以出现感染、出血、永久性神经功能障碍等严重并发症, 甚至可导致死亡。文献[8]显示, 颅内电极置入出现永久性神经功能障碍的概率比切除性手术低得多, 只有0.5%, 导致死亡的更是极为罕见。Ravindra等[9]研究发现, 截至2013年, 文献报道的颅内电极置入导致死亡的只有5例。本研究显示, 颅骨钻孔硬脑膜下电极置入VEEG监测的并发症率1.54%, 未造成永久性神经功能障碍。打开硬脑膜和蛛网膜时尽量保持软脑膜的完整、置入电极时勿用暴力可避免将电极误插入脑组织造成局部脑挫裂伤。

尽管本研究出现1例极为罕见的死亡病例。我们仍然同意大多数研究者的结论:颅内电极置入是一种非常安全的检查方法, 并发症率极低, 死亡极为罕见, 是完全能为医师和患者所接受的一种有创检查。

3.3 致痫灶切除性手术的效果

文献[10]显示, 需要颅内电极置入定位致痫灶的癫痫患者较不需要电极置入的患者手术治愈率低。颅内电极置入定位致痫灶后, 癫痫切除性手术后的癫痫消失率仅为36%~50%[2, 6]。主要原因是需要颅内电极置入定位的癫痫患者较头皮VEEG监测等无创检查能定位的患者病情更复杂、术前评估更具挑战性。本研究结果显示, 发作获得良好控制(Ⅰ +Ⅱ 级)的构成比达75.38%, 较大多数报道高, 应该是病例数量较少的缘故。

颅骨钻孔硬脑膜下电极置入较颅骨开瓣硬脑膜下电极置入过程简单、时间短、损伤小。但颅骨钻孔置入电极的缺点也是明确的:不能置入栅状电极从而不能覆盖一个脑组织区域, 因此它就不能精确确定癫痫放电的真正最初起源和致痫灶的精确范围, 只能达到定侧、定叶的水平, 与颅骨开瓣的硬脑膜下电极置入形成鲜明对比。

总之, 颅骨钻孔硬脑膜下电极置入VEEG监测致痫灶定位率高, 据此所进行的致痫灶切除可取得良好的癫痫发作控制效果, 且有相对的安全保障。因而是临床上可以推广的癫痫术前评估手段。

The authors have declared that no competing interests exist.

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