本研究所有数据均来源于某二甲医院HIS数据库。收集医院2014— 2017年患者药品消耗数据, 计算出各年度药占比, 以2014年数据为参照; 观察2015— 2017年患者消耗药品发展趋势, 并对2014年和2017年药占比数据进行比较分析。在该院10个临床科室中, 每个科室随机确定2个, 共20个常见病种, 收集2014-2017年确定病种中地方住院患者的人均药品消耗数据, 以2014年数据为参照, 观察2015— 2017年各病种的人均药品占比发展整体趋势, 并对2014年和2017年20个常见病种人均药占比配对, 检验各病种药占比平均下降情况。

1.2.1 实施药品采购月计划预审复审制度 设立药品采购月计划预审制度^[3], 对每月药品总量进行宏观调控, 尤其是对临床辅助药和大输液的采购量进行控制, 药品采购秩序得到了有效规范, 还能保证药品采购总额稳中下降。利用医院信息系统(HIS)进行临床用药监管^[4], 每月制订采购计划时查询拟采购药品的库存量和月消耗量, 同时兼顾临床需求和特殊储备, 最大限度保障临床合理治疗, 并保证了药品采购总额的有序下降。通过定期召开药事委员会对药品采购月计划进行复审, 征集临床一线对药品采购计划的实施意见, 采纳委员的意见建议, 在保证计划条款刚性落实的前提下, 改进计划中的不足, 进一步提高药品采购的针对性。

1.2.2 制定并试运行辅助用药点评管理制度 对医院临床辅助用药的合理性和管理进行探索^[5], 明确医院辅助用药范围, 确定不合理使用标准, 临床药师审查医嘱, 收集不合理使用情况, 定期下科室和临床医师进行沟通交流, 对不合理使用进行面对面科普和指导, 每月对全院辅助用药情况点评, 对典型的不合理用药情况实施考评。

1.2.3 实施药物排名休眠淘汰制度 在药品采购月计划预审的基础上, 对用药金额连续3个月以上排名前三的药品, 实施休眠1个月处罚^[6]; 休眠后依然排名前三的药品, 在月采购计划中按照计划量的1/2采购。减半采购后, 仍存在严重不合理使用现象者, 提交药事委员会进行淘汰表决。

1.2.4 制定医院抗菌药物分级使用管理规定 此前, 该院没有按照国家卫生部要求实施抗菌药物分级管理。2017年初, 医院正式开始全面贯彻落实抗菌药物分级使用管理制度, 主要从抗生素分级管理、使用率、使用强度、预防用药、病原送检率及考评等方面入手, 利用信息化管理加强医院抗菌药物的临床使用^[7]。

1.2.5 制定并实施地方住院患者总费用和科室月药占比控制指标 结合该院所在地区医保总额预付制医保政策的实际, 医院从2016年起开始制定地方患者均次住院费用和科室药占比控制指标^[8], 纳入院办公会纪要下发全院贯彻落实。实现地方患者均次住院费用稳步下降, 并能达到控制药占比的目标, 切实减轻患者负担。

1.2.6 持续改进医院综合绩效考评方案 把上述制度执行情况全面纳入医院的绩效考评, 与科室和医务人员的绩效分配直接挂钩, 确保各项制度在末端得到有效落实。

应用SPSS21.0软件, 计数资料以%表示, 采用卡方检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

观察2014— 2017年全院住院地方患者的药品消耗总额数据, 整体呈逐年下降趋, 年消耗药品总额差值达2320.26万元。地方住院患者年药占比也总体呈下降趋势, 到2017年药占比已经降到30%以下, 仅为27.29%。比较2014年和2017年药占比, 差异有统计学意义(P< 0.05)。

表1

表1

表1 解放军某医院2014— 2017年地方患者总药品消耗和药占比情况 年度 毛收入 (万元) 总药品消耗 (万元) 药占比 (%) 2014 19 599.18 6910.67 35.26 2015 17 689.18 5840.97 32.02 2016 17 102.76 4982.03 29.02 2017 16 828.51 4590.41 27.29

表1 解放军某医院2014— 2017年地方患者总药品消耗和药占比情况

观察2014— 2017年地方住院患者20个常见病种患者的人均药占比数据(降序排队)可以看出, 随着干预措施的实施及不断完善, 20个病种的人均药占比整体呈逐年下降趋势, 大隐静脉曲张患者的人均药占比下降值最大, 下降了19.2个百分点, 冠心病人均药占比下降值最小, 只下降了2.4个百分点, 见表2。

表2

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表2 解放军某医院2014— 2017年地方住院患者中20个常见病种人均药占比情况(%) 常见单病种 2014 年 2015 年 2016 年 2017 年 2014与2017 差值 大隐静脉曲张 41.3 38.8 34.6 22.1 19.2 玻璃体混浊 68.5 66.4 57.0 50.7 17.8 化脓性中耳炎 66.8 67.0 59.0 51.6 15.2 股骨颈骨折 28.4 21.5 18.6 16.4 15.0 锁骨骨折 34.4 28.1 25.2 20.1 14.3 白内障 26.1 19.2 18.1 12.2 13.9 电击伤 46.6 36.6 35.0 33.7 13.9 腰椎骨折 30.8 27.7 25.3 17.1 13.7 胫腓骨骨折 30.3 24.8 21.6 16.8 13.5 单一活产 33.6 30.6 29.2 20.2 13.4 急性乙型肝炎 44.4 37.5 33.2 31.1 13.3 神经性头痛 46.6 46.4 39.8 33.8 12.8 脑供血不足 48.9 48.6 46.5 36.7 12.2 慢性乙型肝炎 46.6 42.9 35.6 34.7 11.9 高血压Ⅲ 级 49.3 46.8 44.4 37.7 11.6 剖宫产术后 41.2 39.5 36.4 29.9 11.3 银屑病 54.4 53.8 51.1 43.7 10.7 肺部感染 53.6 50.3 52.2 46.0 7.6 慢性胃炎 40.7 38.5 36.7 36.1 4.6 冠心病 32.5 31.1 30.1 30.1 2.4

表2 解放军某医院2014— 2017年地方住院患者中20个常见病种人均药占比情况(%)

医院在实施药占比控制的过程中, 坚持把握三个原则:一是患者的治疗质量不下降; 二是人均总费用持续下降; 三是药占比既定控制目标的实现。操作过程中, 我们结合本地医保、物价政策和临床药师参与, 加大了人均总费用、物价收费和临床治愈率等指标的配套监督检查考评力度, 保证了药占比控制的综合效益。

通过加强指导和培训, 一方面引导科室主任转变思想, 使医院药占比控制的总体决策和部署在中层领导中形成广泛共识; 另一方面, 最大限度纠正临床医师长期形成的不合理用药习惯和观念。同时, 通过强化依法行医、廉洁行医、纪委监督和约谈医药代表等措施, 尽量减少医药代表对临床医师处方和医嘱的干扰。

为保证总体目标的达成, 医院先后建立健全修订完善基础制度、监督检查制度、考评整改制度十余项, 使目标明确、要求清晰、行动规范、奖惩严明, 收到显著效果。

要使制度得到有效落实并最终达到目标, 必须严格兑现奖惩。医院领导组织修订完善院综合绩效方案, 坚持日监督检查、半月书面通报检查情况、月兑现奖惩, 尤其把兑现奖惩作为打通质量保证“ 最后一公里” 的刚性措施严格落实, 药占比控制措施得以发挥效益。

总之, 正确的药事干预有助于提高医院药品管理质量, 不断推动合理用药工作在中小医院得到全面落实。