脑脊液涂片阴性的脑膜脑炎合并隐球菌肺炎1例
引用本文
白智华, 孟宜丹. 脑脊液涂片阴性的脑膜脑炎合并隐球菌肺炎1例[J]. 武警医学, 2018,29(11): 1086-1088
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脑脊液涂片阴性的脑膜脑炎合并隐球菌肺炎1例
作者简介:白智华,硕士研究生,主治医师。
关键词:
新型隐球菌脑膜脑炎; 脑脊液检查
中图分类号:R741
新型隐球菌脑膜脑炎(简称隐脑)是由新型隐球菌感染脑膜和(或)脑实质所致的中枢神经系统的亚急性或慢性炎性疾病, 是中枢神经系统最常见的真菌感染, 它严重威胁着人类的健康。该病可单独发病, 但更常见于恶性肿瘤如淋巴瘤、长期应用皮质激素或免疫抑制药、免疫缺陷性疾病等患者, 在中国, 免疫功能正常的患者中隐球菌感染的发病率也较高[1], 常引起致命的脑膜炎。在撒哈拉沙漠以南的非洲地区, 位居死亡率的第4位, 每年有60万人死于该病[2]。近年来, 发展中国家新型隐球菌引起死亡人数超过65万[3]。本病预后差, 未经治疗病死率100%。本例新型隐球菌脑膜脑炎的成功诊断及治疗经验, 对本病的临床诊治有借鉴意义。
1 病例报告
患者, 男, 26岁。因“ 头痛伴发热、恶心27 d, 加重伴咳嗽、咳痰12 d” 于2015-10-23就诊解放军总医院神经内科急诊。主诉2015-9-30洗头后出现前额部持续性胀痛, 可忍受, 伴发热, 体温38.4 ℃, 伴恶心、呕吐2次, 当地医院行头颅CT、胸部X线片未见异常; 血常规白细胞高、血沉快, C反应蛋白高, 予脱水、抗感染、抗病毒、激素(甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg)治疗可暂时缓解。10月6日头痛加重, 到北大人民医院查血白细胞较前升高; 脑脊液风疹、巨细胞、单纯疱疹、EB病毒IgM抗体检测阴性, 脑脊液其他检查见表1; 胸部X线片双肺纹理增重、模糊。予阿昔洛韦抗病毒、舒普深、泰能抗感染、脱水治疗, 复查血白细胞及中性比例正常, 症状无好转。10月10日头痛继续加重, 无恶心、呕吐, 偶有咳嗽, 查体颈强。10月12日在天坛医院行头颅核磁增强(图1), 予抗病毒、脱水、止痛治疗, 病情仍进行性加重。10月15日咳嗽、咳白痰, 后为黄痰, 伴胸闷、胸痛, T 39.2 ℃; 胸部CT示双肺炎性反应并胸腔积液, 左上肺胸膜下结节。脑脊液结核杆菌抗体试验弱阳性, 脑脊液/血清24 h IgG合成率正常; 血TB-SPOT阴性(表1); 血和脑脊液自身免疫全套筛查阴性, Hu、Yo、Ri抗体、GM1抗体阴性, 脑脊液其他检查见表2。10月16日加用抗感染(头孢他啶)治疗, 自服安宫牛黄丸, 10月20日T 38 ℃, 咳痰及头痛减轻。10月23日入解放军总医院急诊科, 患者精神差, 无头痛, 有头昏, 频繁咳嗽、咽部不适, 少量白痰, T37.4 ℃。予抗感染、抗真菌(氟康唑)、脱水降颅压(甘露醇)治疗, 症状稍缓解。10月27日入病房, 无头痛, 卧位时间长后出现头昏, 频繁咳嗽、咽痒、少量白痰, 胸闷、胸痛, 体力稍差, 精神差, 食欲可。查体:神志清楚, 精神差, 高级皮层功能正常, 颅神经阴性。四肢肌力肌张力正常, 双侧巴氏征阴性, 颈强一横指, 克氏征、布氏征阴性脑膜刺激征阴性。2015-06因足肿在当地诊断为“ 肾病综合征” , 口服甲泼尼龙40 mg治疗。否认鸽子接触史。
 | 表1 新型隐球菌脑膜脑炎合并隐球菌肺炎患者血液检查结果 |
 | 图1 患者10月12日头颅MRI影像 A.T1; B.T1+C; C.T2头颅MRI左侧颞枕交界处可见长T1, 长T2信号影, 无强化 |
| 表2 新型隐球菌脑膜脑炎合并隐球菌肺炎患者不同时间脑脊液检查结果 |
10月23日脑脊液细菌培养新型隐球菌阳性, 血沉120 mm/h, 尿蛋白定量0.868 g/L, 生化:白蛋白28.9 g/L, 其余正常; 风湿免疫系列:抗心磷脂抗体、抗中性粒胞浆抗体、抗核抗体、抗ENA抗体均阴性。结核三项阳性。胸部CT示右肺胸腔积液伴右下肺不张; 双肺多发感染性病变。入院后复查腰穿3次(表2); 10月28日头颅核磁颅内多发点、条状强化病灶(图2)。诊断:(1)患者有头痛、恶心、呕吐的颅高压症状, 查体有颈强, 脑脊液提示颅压高, 蛋白及白细胞数高, 糖正常或稍低, 外院脑脊液培养1次有新型隐球菌, 恐有污染, 考虑诊断:新型隐球菌感染可能; (2)脑脊液结核杆菌抗体试验弱阳性及结核三项阳性, 不能排除颅内结核感染; 治疗方面:除抗病毒(阿昔洛韦)+抗感染(泰能)外, 抗结核试验治疗5 d, 但病情无好转; (3)复查颅内及肺部病灶继续增大, 且入院后脑脊液细菌培养提示新型隐球菌, 至此共2次脑脊液培养新型隐球菌。确诊为新型隐球菌脑膜脑炎。
 | 图2 患者10月28日头颅MRI影像 A.MRI.T1+C右侧顶叶多点状强化; B.头颅MRI.T1左侧颞叶有稍低信号影; C.MRI.T1+C左侧颞叶病灶强化; D.MRI T1+C |
11月2日开始给予伏立康唑200 mg静滴, 12 h/1次(首次负荷量400 mg), 治疗后头痛、发热逐渐缓解, 咳嗽、咳痰减轻, 复查头颅核磁及肺部CT病灶缩小, 复查脑脊液普通细菌培养未见新型隐球菌。右下肺结节活检, 提示新型隐球菌感染。 采用伏立康唑治疗2个月患者症状完全消失, 复查肺及脑部病灶继续缩小, 准予出院。出院继续使用伏立康唑2个月后, 改用氟康唑200 mg口服, 1次/d维持治疗。出院后3个月及6个月均来院复查, 颅内及肺内病灶完全消失, 腰穿脑脊液检查正常。
2 讨 论
2.1 发病机制
本例患者既往有口服激素的基础, 机体免疫力低下, 是隐球菌感染的常见人群。 新型隐球菌主要侵犯肺脏和中枢神经系统, 首先经呼吸道侵入肺部, 当机体免疫力下降时, 病原体经过血行播散进入中枢神经系统, 在脑膜和脑实质内进行大量繁殖, 形成脑膜炎、脑膜脑炎和炎性肉芽肿[4]。本例患者肺脏和脑膜脑实质均受累。
2.2 临床表现
本病临床表现为全身症状及高颅压症状、脑膜刺激征、精神和神经症状(精神错乱、易激动、定向力障碍、行为改变、嗜睡等)。随着病情进展可能出现脑神经麻痹和视乳头水肿, 甚至出现运动、感觉障碍、小脑功能障碍, 癫痫发作和痴呆等临床表现[5]。本例患者有发热等全身症状, 同时有高颅压症状:头痛、恶心呕吐及脑膜刺激征, 查脑脊液颅压高、细胞数增多, 糖稍低, 但无特异性, 病毒性脑膜炎及结核性脑膜炎都可能出现。其诊断需要借助实验室检查。
2.3 诊断及脑脊液检查
脑脊液涂片墨汁染色镜检是诊断隐球菌性脑膜炎直接而快速的方法, 其阳性率为54%83%[6], 但诊断的特异性和敏感性均依赖于检验者的技术水平, 故应该反复多次检查[4]。同时墨汁染色受取材及疾病进展等的影响, 如发病早期隐球菌数量较少, 另一方面隐球菌主要集中在脑膜或脑室脉络丛肉芽肿细胞内, 穿刺部位对检出率有影响, 所以本方法不利于疾病的早期诊断。本例患者脑脊液墨汁染色涂片多次未发现隐球菌, 且5次是在4家北京三甲医院完成, 涂片阳性率低的原因可能也与患者已经用抗生素有关, 推测可能用抗生素后对隐球菌有一定的抑制作用。所以应该反复进行病原学检查以提高隐球菌的检出率。
脑脊液真菌培养是诊断隐球菌脑膜炎的“ 金标准” , 该方法虽然特异性高, 但是敏感性不高, 报告时间也长。本例入院前外院1次脑脊液培养新型隐球菌阳性, 高度怀疑新型隐球菌感染, 同时不能排除有污染的可能, 入院后再次脑脊液培养见新型隐球菌, 2次提示均有隐球菌, 确诊是新型隐球菌脑膜脑炎[7]。
隐球菌脑膜炎需要与结核性脑膜炎相鉴别, 本例患者脑脊液结核杆菌抗体试验弱阳性及结核三项阳性, 干扰了诊断, 且进行实验性抗结核治疗后无好转, 表明其结核杆菌抗体试验及结核三项检查为假阳性。本病诊断还需要与病毒及普通细菌感染鉴别。前期用抗生素及抗病毒药后症状缓解, 误导为细菌感染或病毒感染, 但患者没有完全好转, 且出现消耗性表现, 如血红蛋白降低、血白蛋白低, 另外血沉持续升高, 且随着入院后脑脊液培养出现新型隐球菌。头颅核磁提示颅内出现多发强化病灶, 至此新型隐球菌感染的诊断成立。
The authors have declared that no competing interests exist.
参考文献
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