患者, 女, 78岁, 退休干部, 自诉无力疲乏3个月, 加重1周, 近期无恶心、呕吐、腹泻及大汗, 查体:体温36.6 ℃, 脉搏82次/min, 呼吸20次/min, 血压145/85 mmHg, 表情淡漠, 双膝腱反射减弱, 四肢肌力稍减弱(Ⅳ -Ⅴ )级, 化验室检查提示血钾2.4 mmol/L, 血钠149 mmol/L, CO₂CP 31 mmol/L, 肝肾功能、甲状腺功能均正常, 胸部X线片示肺纹理粗重, 心电图示P波高尖, 双峰T波。既往无糖尿病、冠心病病史, 高血压病史20余年, 服用缬沙坦80 mg, 1次/d, 血压在160/95 mmHg至130/80 mmHg之间波动。给予控制血压、静脉补钾治疗(10%氯化钾注射液20 ml, 静注, 2次/d), 3 d后, 血钾升至3.8 mmol/L, 症状缓解后出院。后无力症状反复出现, 再次入院进一步检查颅脑CT示腔隙性脑梗, 肾上腺CT未见异常, 血浆肾素0.08 ng/ml(参考范围0.50~0.79 ng/ml), 血浆醛固酮:0.03 ng/ml(参考范围:0.06~0.17 ng/ml), 血钾在2.1~3.8 mmol/L波动。追问病史及服药史, 发现患者因冬季反复感冒咳嗽, 经常超量服用复方甘草片, 每日用量为10~15片, 近期已连续服药3个月余。临床考虑患者低钾原因可能为超量服用复方甘草片引起假性醛固酮增多症。嘱其停用复方甘草片, 给予口服氯化钾1 g, 2次/d, 螺内酯20 mg, 2次/d, 治疗5 d后血钾恢复至正常范围, 痊愈出院。患者出院后停用复方甘草片, 每个月复查血钾1次未发现异常, 未出现肢体无力症状, 随访6个月再无复发。

复方甘草片中含有甘草浸膏、八角茴香油、樟脑、阿片酚等成分。甘草中含有甘草酸(GL), GL经肠道细菌作用转化为甘草次酸(GA), GL和GA可抑制11-β 羟类固醇脱氢酶(11-β HSD2)的活性, 导致体内皮质醇水平升高, 当皮质醇水平高于醛固酮水平100倍时, 其结合盐皮质激素受体的能力与醛固酮相当, 进而导致钠水潴留、高血压、低钾血症, 代谢性碱中毒等, 同时抑制血浆肾素活性, 引起假性醛固酮增多 ^[1]。GA的化学结构与皮质激素类似, 还可以直接与皮质激素受体结合, 活化受体, 进一步增强保钠排钾作用^[2], 可以引起假性醛固酮增多症, 导致患者出现严重的低钾血症。甘草制药对于血钾的影响是可以逆转的, 文献[3]报道, 患者的血钾水平在停止服用复方甘草片的第2天即开始恢复, 恢复正常时间为2 d至数周不等。

本例为老年女性, 持续3个月全身无力疲乏, 但饮食规律, 无呕吐腹泻, 无软瘫发作, 辅助检查发现患者低血钾, 高血钠, 肝肾功能正常, 没有使用胰岛素和利尿药, 排除甲状腺功能亢进及肾上腺素瘤, 患者反复低钾原因一直没有明确, 直至血浆醛固酮检查发现肾素-血管紧张素-醛固酮系统受抑制, 追问病史发现患者长期超量服用复方甘草片, 且完全停用复方甘草片后症状未再次出现, 因此确定患者低钾症状系复方甘草片引起。

老年人在冬季容易反复发生上呼吸道感染, 使得患者处于反复咳嗽和咳嗽过敏状态, 这种状态反过来促进感冒和上呼吸道感染发生, 由此形成恶性循环^[4], 导致长期超量服用复方甘草片。复方甘草片推荐用量是每次2~3片, 3次/d, 且不宜长期服用, 超过3~7 d应咨询医师意见。复方甘草片长期服用可出现过敏反应, 低血钾、高血钾、高血压、水肿、血糖升高、消化道症状、依赖性等多种不良反应^{[5, 6, 7]}。由于中成药在说明书中不良反应表述不详, 使患者对非处方药存在没有不良反应的错误观念, 造成很多患者擅自加大药量, 延长用药时间, 且老年患者肝肾功能下降, 长期超量用药极易引起药物中毒及不良反应。通过本例患者的诊治, 建议临床医师应对患者强调遵医嘱服药, 切不可随意加大药量, 确保用药安全。临床治疗中如发现不明原因的低钾血症, 应详细询问患者服药史, 避免遗漏, 警惕药物引起的不良反应。