甲状腺相关眼病, 又名Graves眼病、甲亢突眼、内分泌眼病等, 在成人眼眶病中居首位^[5]。甲状腺相关眼病大部分发生于甲状腺功能亢进的患者, 约占90%, 但原发性甲状腺功能减退、桥本甲状腺炎甚至甲状腺功能正常的人也可能患有此病^[6]。

甲状腺相关眼病由于病程中、晚期出现的视神经压迫、暴露性角膜炎等病变, 则需要通过手术才能得到有效治疗^[7]。眼眶减压手术的基本原理:(1)打开眼眶骨壁扩容, 使眶内软组织膨出, 释放眶内压力从而减轻突眼, 保护视神经功能; (2)切除部分眼眶脂肪减容。一扩一减, 达到眼眶减压的目的^[8]。眼眶减压术的主要适应证为:(1)严重突眼, 在我国主要针对视神经病变和暴露性角膜炎, 而对眼球突出缺乏有效的外科介入。在世界范围内, 为美容和修复外观已成为眼眶减压手术的首要指征, 在国外占手术总量的42.4%^{[9, 10]}。(2)压迫性视神经病变; (3)静脉回流受阻引起的高眼压和持续的压迫感。

2011年, 欧洲甲状腺相关眼病专家小组制定了治疗指南, 指出眼眶减压术的手术时机为中、重度甲状腺相关性眼病进入非活动期, 视力下降者则在静注糖皮质激素2周后进行^[11]。姚蒙等^[12]进行经鼻内镜下眼眶减压术的Meta 分析显示:88%的患者手术指征是甲状腺相关眼病引起视神经水肿。该结果提示大部分患者在非手术治疗过程中, 由于视功能急剧恶化, 转而选择手术治疗。提示视力急性下降是外科干预的重要时机和指征。Leong等^[13]检索了1990— 2008年的数据库, 发现眼眶减压术手术减压范围不一, 手术路径多样, 但几乎所有的临床研究都反映眼眶减压术是一种安全、有效的方法。

选择经鼻内镜眼眶减压术, 是因为在较多的眼眶减压术式中, 经鼻内镜路径可以直接而准确地进行视神经减压, 从而改善视力和突眼。该减压术利用自然的鼻腔、鼻窦通道, 损伤较小而疗效较好, 体现了现代微创理念和外科专业的发展趋势^[14], 具有如下优势:(1)经鼻腔自然路径, 符合微创要求, 眼睑、面部无瘢痕, 对患者美容影响小; (2)充分开放筛窦, 减压效果确切; (3)通过鼻腔引流充分, 不易形成血肿; (4)手术视野清楚, 直视下操作, 避免损伤重要神经和血管。

切除眼眶脂肪是眼眶减压术的另一项重要内容^[15], 单纯眼眶脂肪取出术即可使眼球回退2~4 mm, 且与切除的眼眶脂肪量有关。同样的脂肪量切除, 去除肌锥内脂肪、球后脂肪效果最明显, 但球周脂肪, 尤其是眼眶前部脂肪, 虽然切除方便, 但眼球回退效果不佳, 且有可能破坏眼周韧带, 易导致术后眼球移位^[16]。本组16例, 通过经鼻内镜下眼眶内壁、下壁减压和去除眼眶脂肪及部分肌圆锥内的脂肪, 达到眼球回退和改善视力的目的。文献[17]报道, 经鼻内镜眼眶内壁、下壁减压术可以改善患者的眼部症状。手术虽然可能导致术后新发复视或复视加重, 但总体发生率较低, 而且手术也矫正了部分术前复视。因此, 不能由于术后新发复视或复视加重而否定眼眶减压术。

综上所述, 眼眶减压术是治疗重度甲状腺相关眼病的安全、有效的治疗手段。经鼻内镜下眼眶内壁、下壁减压和去除眼眶脂肪及部分肌圆锥内的脂肪, 可以达到眼球回退和改善视力的目的。