引用本文
郑艳会, 邵丽娜. 盐酸右美托咪定对老年髋部骨折患者术后谵妄的影响[J]. 武警医学, 2018,29(3): 270-273
ZHENG Yanhui, SHAO Lina. Influence of dexmedetomidine on postoperative delirium in elderly patients with hip fracture[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2018,29(3): 270-273  
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盐酸右美托咪定对老年髋部骨折患者术后谵妄的影响
郑艳会1, 邵丽娜2
101500 北京,首都医科大学密云教学医院:1.重症医学科
2.麻醉科

作者简介:郑艳会,硕士研究生,主治医师。

收稿日期: 2017-06-20
摘要

目的 探讨盐酸右美托咪定对老年髋部骨折患者术后谵妄的影响。方法 选择在腰硬联合麻醉下择期行股骨粗隆间骨折髓内钉固定术81例,股骨颈骨折闭合复位内固定术55例,随机将患者分为盐酸右美托咪定组(69例)和对照组(67例),前者入ICU后20 min内给予盐酸右美托咪定持续静脉泵入,后者在相同时间内应用等量生理盐水,记录术后不同时点患者静脉自控镇痛(PCIA)应用情况,根据目测疼痛评分法(VAS)进行疼痛评分,记录Ramsay镇静评分,采用精神错乱评估法(CAM-ICU)诊断谵妄,观察谵妄发生率。结果 两组患者在入ICU即刻、术后6 h、12 h,静脉自控镇痛泵的总按压次数、有效按压次数、用药量、SpO2和术后疼痛评分比较,差异均无统计学意义;盐酸右美托咪定组患者术后6 h、12 h心率和平均动脉压低于对照组,镇静评分高于同时间点对照组,盐酸右美托咪定组术后812 h CRP值低于对照组,6 h及12 h内睡眠时间长于对照组,差异均有统计学意义( P<0.05);盐酸右美托咪定组术后12 h内出现谵妄7例(10.14%),对照组20例(29.85%),盐酸右美托咪定组谵妄发生率低于对照组,差异有统计学意义( P<0.05)。结论 术后静脉持续输注盐酸右美托咪定可降低老年髋部骨折患者术后12 h内谵妄的发生率。

关键词: 盐酸右美托咪定; 老年患者; 镇痛镇静; 术后谵妄
中图分类号:R451
Influence of dexmedetomidine on postoperative delirium in elderly patients with hip fracture
ZHENG Yanhui1, SHAO Lina2
1.Intensive Care Unit, Miyun Teaching Hospital of Capital Medical University,Beijing 101500,China
2. Department of Anesthesiology
Abstract

Objective To explore the effect of dexmetomidine on postoperative delirium in elderly patients with hip fracture.Methods One hundred and thirty-six postoperative patients with hip fracture and above 65 years old were randomly divided into 2 groups:dexmedetomidine group( n=69)and normal group ( n=67).In dexmedetomidine group, the patients received dexmedetomidine by intravenous continuous infusion at 0.2 μg/(kg·h) within 20 minutes of their admission to the ICU.PCIA、VAS pain scores、 Ramsay sedation scores and the incidence of deliriumu were recorded at different time points after surgery.CAM-ICU was used to diagnose delirium.Results The total number of presses by PCIA, number of effective presses, drug consumption, SPO2 and postoperative pain scores of these patients were not significantly different upon their admission to the ICU, 6 h and 12 h after surgery( P>0.05). Heart rate and MAP in the dexmedetomidine group were lower than in the normal group, but sedation scores were higher at the same time point and 6 h and 12 h after admission to the ICU. CRP was lower and hours of sleep were longer in the dexmedetomidine group than in the normal group. There were 7 cases of postoperative delirium (10.14%)in the dexmedetomidine group, but 20 cases (29.85%)in the normal group 12 hours after surgery. The difference between the two groups was statistically significant ( P<0.05).Conclusions Continuous intravenous infusion of dexmetomidine can reduce the incidence of postoperative delirium in elder patients with hip fracture.

Keyword: dexmedetomidine; elderly patient; analgesic and sedative; postoperative delirium

术后谵妄(postoperative delirum, POD)是一种急性精神错乱状态, 伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑综合征, 根据临床表现可以做出谵妄诊断[1]。研究显示老年髋部骨折术后谵妄为常见并发症, 发生率为13.5%33%[2]。盐酸右美托咪定(dexmedetomidine, Dex)是一种相对高选择性2-肾上腺素能受体激动药, 具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用, 已被越来越多地应用于临床。目前研究表明, 术中应用Dex可降低术后谵妄的发生率[3], 围术期应用Dex对术后神经认知功能有改善作用[4], 重症监护病房的患者, 预防性低剂量Dex可显著降低非心脏手术后谵妄发生[5]。本研究拟评价老年髋部骨折患者术后早期应用Dex, 对患者在ICU治疗期间谵妄发生率的影响。

1 对象与方法
1.1 对象

选择我院2014-02至2016-05腰硬联合麻醉下择期行股骨粗隆间骨折髓内钉固定术81例, 股骨颈骨折闭合复位内固定术55例, 术前24 h未应用镇静及镇痛药物, 术后采用患者静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA), 常规在ICU观察治疗12 h以上。排除标准:心脏节律异常, 血清电解质钾钠明显异常, 感染性疾病, 有中枢神经系统疾病及精神疾病病史, 长期酗酒及服用安眠药物史, 术前发生谵妄及认知功能低下患者。采用随机数字表法将患者分为盐酸右美托咪定组和对照组, 盐酸右美托咪定组69例, 对照组67例。两组患者的一般资料比较, 差异均无统计学意义(表1)。

表1 两组老年髋部骨折患者一般临床资料比较( x̅± s)
1.2 方法

1.2.1 麻醉及手术 所有患者不应用麻醉术前药物, 入手术室后常规监测ECG、无创血压、有创血压、HR、SpO2, 麻醉方法采用腰硬联合麻醉, 2%利多卡因5 ml局部麻醉, 联合应用布比卡因7.5 mg, 地佐辛10 mg, 氟比洛芬酯50 μ g, 麻醉维持给予罗哌卡因90 mg, 术后患者采用PCIA:含舒芬太尼0.5 μ g/ml, 地佐辛0.1 mg/ml, 氟比洛芬酯1 μ g/ml, 托烷司琼35 μ g/ml, 背景输注4 ml/h, 自控注射量每次2 ml, 锁定时间30 min, 手术结束后送至ICU。

1.2.2 给药方法 右美托嘧啶组患者进入ICU后20 min内给予Dex 200 μ g(200 μ g/ml, 江苏恒瑞制药公司, 批号11110834)用生理盐水稀释至50 ml, 按照0.2 μ g/(kg· h)持续静脉输注, 最低维持12 h。对照组在同样时间内以同样速度输注等量生理盐水。

1.3 观察指标

1.3.1 常规指标 持续监测并记录在ICU期间患者的BP、HR、RR、SpO2, 记录术后12 h不同时间点, 患者自控镇痛泵的按压次数、有效按压次数和用药剂量。

1.3.2 疼痛及镇静情况 记录患者术后在ICU 12 h不同时点的疼痛及镇静情况, 采用目测疼痛评分法(VAS), 0分为无痛; 13分为轻度疼痛; 46分为中度疼痛; 710分为重度或剧烈疼痛。采用Ramsay镇静评分:1分, 清醒、烦躁不安; 2分, 清醒、安静合作; 3分, 欲睡、仅对指令有反应; 4分, 嗜睡、对刺激反应敏捷; 5分, 嗜睡、对呼唤反应迟钝; 6分, 沉睡难以唤醒。时间点设定: 用药即刻、用药后6、12 h。

1.3.3 CRP(C反应蛋白, C-reactive protein)数值及谵妄的发生情况 记录用药后6 h及12 h睡眠时间、812 h内CRP数值及谵妄的发生情况, 诊断谵妄采用精神错乱评估法(CAM-ICU), 评价标准:(1)精神状态突然改变或起伏不定; (2)注意力涣散; (3)思维无序; (4)意识变化(完全清醒以外的任何意识状态), 应具备特征(1)和(2), 且符合(3)或(4)二者之一, 可诊断谵妄[6]。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计学软件进行分析, 计量资料以 x̅± s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料以率表示, 率的比较采用χ 2检验, 以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

患者在入ICU即刻、术后6 h、12 h, 静脉自控镇痛泵的总按压次数、有效按压次数、用药量、SpO2和术后疼痛评分差异均无统计学意义(表1)。盐酸右美托咪定组患者术后6、12 h心率和平均动脉压低于对照组, 镇静评分高于同时间点对照组; 盐酸右美托咪定组术后812 h CRP值低于对照组, 6 h及12 h睡眠时间长于对照组, 差异均有统计学意义(P< 0.05, 表2)。盐酸右美托咪定组术后12 h出现谵妄7例(10.14%), 对照组20例(29.85%), 盐酸右美托咪定组术后12 h谵妄发生率低于对照组, 差异有统计学意义(P< 0.05)。

表2 两组老年髋部骨折患者不同时点心率、MAP、镇痛泵情况、镇静评分、疼痛评分、睡眠时间、SpO2及CRP比较 ( x̅± s)
3 讨 论

目前研究已证实, 术后谵妄最多发生于术后早期[7], 因此选取入ICU 12 h内进行干预, 以观察Dex对谵妄的影响。本研究选择高龄患者, 平均65岁以上, 尽可能排除影响认知功能的干扰因素, 诸如基础疾病、环境因素、术中用药及血压波动等, 增加两组患者的可比性。谵妄的诊断采用灵敏度和特异度均较高的CAM-ICU方法, 是目前ICU中常见的各种诊断标准中信度和效度较好的一种简便易行评价谵妄的方法[8]。

目前关于老年患者发生术后谵妄的机制仍不明确, 可能多种因素导致其发生, 术后疼痛是较公认的导致术后谵妄发生的重要因素[9]。术后疼痛会导致术后睡眠紊乱, 而睡眠周期紊乱是谵妄的危险因素[10]。Dex具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用, 不影响呼吸, 并且可以抑制应激、牵拉引起的交感反应[11], 因独特的“ 可唤醒特点” , 更适用于老年患者。不同于丙泊酚和咪达唑仑等传统镇静药, Dex不激活氨基丁酸(GABA)系统, 且极少作用于脑皮质, 而是在α 2受体最密集的区域:脑干蓝斑。它通过作用于α 亚型起到镇静、催眠和抗焦虑的效果, 产生的是自然非动眼睡眠, 避免了睡眠剥夺, 有利于神经元的复原与修整, 患者更容易唤醒, 减少谵妄的发生[12]。

在本研究中, 应用盐酸右美托咪定组与对照组术后SpO2、镇痛评分及静脉自控镇痛泵的使用情况无统计学差别, 表明Dex对呼吸系统无明显抑制作用, 辅助镇痛作用不明显, 这可能与本研究中的患者Dex采用持续小剂量输注, 未给予负荷剂量相关。但盐酸右美托咪定组术后睡眠时间及镇静评分明显高于对照组, 证实Dex具有改善睡眠和镇静作用, 间接证实可能睡眠紊乱是诱发谵妄主要原因。

手术应激下, 单核巨噬细胞内的核因子κ B促使产生大量促炎细胞因子, 其可激活多种细胞内信号转导途径, 刺激肝脏迅速合成CRP, 术后几小时即可明显升高[13], 具有独特的稳定性, 而且昼夜变化差异小, 检测方便, 是评估术后急性炎性反应较好指标。目前研究显示谵妄与术后炎性反应有关, 存在较高的CRP水平[14]。近年来发现, Dex对多种形式的脑神经损害均有保护作用[15], Dex通过降低炎性因子水平, 减轻其干扰神经系统、影响突触连接的功能, 同时减轻炎性反应, 减轻对海马区神经元的抑制, 抑制机体外周炎性反应及中枢海马区炎性反应, 间接起到保护神经作用[16, 17]。本研究观察发现, 术后812 h盐酸右美托咪定组患者CRP值低于对照组, 可能是Dex通过减少炎性因子释放而起到减少术后谵妄发生的作用。

Dex可使血管平滑肌上的α 2受体被激动, 导致血管收缩, 血压升高, 继而延髓血管舒缩中枢的α 2受体被激动, 使中枢去甲肾上腺素的释放减少, 降低交感活性, 虽然中枢受体激动迟于外周, 但因中枢受体激动效用占主导[18], 仍表现为血压降低和心率减慢。本研究中未发生严重窦性心动过缓及低血压, 但应用Dex 6 h及12 h观察, 平均动脉压及心率较对照组下降, 经加快输液速度、抬高下肢后平均动脉压及心率很快回升至正常水平, 分析可能与患者个体差异及外周血管扩张有关。

本研究证实应用盐酸右美托咪定组较对照组睡眠时间长、镇静评分高、CRP低和谵妄的发生率低, 证实老年髋部骨折术后给予Dex有镇静、改善睡眠及减轻炎性反应作用, 可降低老年骨科术后谵妄发生率。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] Saunders J B, Schuckit M A. The development of a research agenda for substance use disorders diagnosis in the diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition (DSM-V)[J]. Addiction, 2006, 101(S): 1-5. [本文引用:1]
[2] Carpintero P, Caeiro J R, Carpintero R, et al. Complications of hip fractures[J]. World J Orth, 2014, 5(4): 402-411. [本文引用:1]
[3] 姚凤珍, 邹蓉, 季淑娟, 等. 右美托咪啶对老年患者全髋关节置换术后谵妄的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2015, 31(10): 993-995. [本文引用:1]
[4] Man Y Y, Guo Z G, Cao J B, et al. Efficacy of perioperative dexmedetomidine in postoperative neurocognitive function: a meta-analysis[J]. CEPP, 2016, 42(8): 837-842. [本文引用:1]
[5] Su X, Meng Z, Wu X, et al. Dexmedetomidinefor prevention ofdeliriumin elderly patients after non-cardiac surgery[J]. Lancet, 2016, 388(10054): 1893-1902. [本文引用:1]
[6] Blazer D G, Van nieuwenhuizen A O, Evidence for the diagnostic criteria of delirium: an update[J]. Curr Opin Psychia, 2012, 25(3): 239-243. [本文引用:1]
[7] Jin L, Soo H, Keun W, et al. Early assessment of delirium in elderly patients after hip surgery[J]. Psychiatry Inv, 2011, 8(4): 340-347. [本文引用:1]
[8] Vilches M A, Carlos R P, Acurate diagnosis of delirium in elderly patients[J]. Curr Opin Psychia, ,2007, 20(3): 262-267. [本文引用:1]
[9] Zywiel M G, Prabhu A, Perruccio A V, et al. The influence of anesthesia and pain management on cognitive dysfunction after joint arthroplasty[J]. Clin Orth Rel Res, 2014, 472(5) 1453-1466. [本文引用:1]
[10] Smolensky M H, Hermida R C, Reinberg A, et al. Circadian disruption: new clinical perspective of disease pathology and basis for chronotherapeutic intervention[J]. Chron Int, 2016, 33(8): 1101-1119. [本文引用:1]
[11] Mahmoud M, Mason K P, Dexmedetomidine: review, update, and future considerations of paediatric perioperative and periprocedural applications and limitations[J]. BJA, 2015, 115(2): 171-182. [本文引用:1]
[12] Alexopoulou C, Kondil E, Dlamantaki E, et al. Effects of dexmedetomidine on sleep quality in critically ill patients: a pilot study[J]. Anesthesiology, 2014, 121(4): 801-807. [本文引用:1]
[13] Watt D G, Horgan P G, Mcmillan D C. Routine clinical markers of the magnitude of the systemic inflammatory response after elective operation: a systematic review[J]. Surgery, 2015, 157(2): 362-380. [本文引用:1]
[14] Dillon S T, Vasunilashorm S M, Ngo L, et al. Higher C-reactive protein levels predict postoperative delirium in older patients undergoing major elective surgery: a longitudinal nested case-control study[J]. Biol Psychiatry, 2017, 81(2): 145-153. [本文引用:1]
[15] Sato K, Kimura T, Nishikawa T, et al. Neuroprotective effects of a combination of dexmedetomidine and hypothermia after incomplete cerebral ischemia in rats[J]. Acta Anesth Scand , 54(3): 377-382. [本文引用:1]
[16] Bajwa S J, Kulshrestha A. Dexmedetomidine: an adjuvant making large inroads into clinical practice[J]. Ann Med Health Sci Res, 2013, 3(4): 475-483. [本文引用:1]
[17] MoY, Zimmermann A. Role of dexmedetomidine for the prevention and treatment of delirium in Intensive Care Unit patients[J]. Ann Pharm, 2013, 47(6): 869-876. [本文引用:1]
[18] Weerink M A S, Struys M M R F, Hannivoort L N, et al. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of dexmedetomidine[J]. Clin Pharm, 2017, 56(8): 893-913. [本文引用:1]