回顾性分析2014-06至2016-06在武警总医院神经肿瘤外科手术治疗, 且经病理诊断为神经鞘瘤的56例患者资料。其中男31例, 女25例, 年龄19~67岁, 平均(42.36± 3.27)岁; 病史2周~16年, 平均39.51个月。其中颈段19例, 胸段11例, 腰骶段26例。

椎管内神经鞘瘤临床表现主要有颈部、胸背部、臀部疼痛; 沿相对应神经根的肢体放射痛、感觉障碍、无力; 反射亢进、步态不稳、大小便障碍, 症状多呈上行性发展, 中期可出现Brown-Sequard征。平均视觉模拟评分(VAS)(7.92± 1.03)分; 美国脊髓损伤协会(ASIA)感觉评分平均为(225.31± 2.53)分, 运动评分平均为(93.46± 1.58)分。

患者均行MRI平扫加增强扫描, 明确显示肿瘤的位置、大小, 与硬脊膜的关系, 尤其是轴位与冠状面扫描可观察肿瘤与临近神经孔关系, 如为哑铃型, 髓外硬膜下, 则影像学诊断高度倾向于神经鞘瘤。信号多混杂, T₁WI呈低信号为著32例, T₂WI呈高信号为著39例, 增强后仅1例呈均匀强化, 硬脊膜均无明显强化。囊变肿瘤有22例, 其中2例有出血改变。哑铃型肿瘤有15例(颈椎9例, 胸椎1例, 腰椎5例), 按照Toyama方法分型^[2], Ⅱ a型4例, Ⅱ b型1例, Ⅲ a5例, Ⅲ b型2例, Ⅳ 型1例, Ⅴ 型2例, 均属于IF/TFⅠ 期。3例MRI结果提示肿瘤临近骨质破坏, 行脊柱CT及三维重建进一步明确骨质受累程度。2例行颈部CTA检查提示椎动脉被肿瘤推挤没有包绕。术前诊断上除了影像学资料, 必须结合临床症状及体征, 并与常见的脊膜瘤、转移瘤等相鉴别。

全麻后, 患者取俯卧位, 根据术前X线定位(皮下注射亚甲蓝至病灶棘突), 53例行后正中纵行直切口入路, 3例行前后联合手术。暴露范围至肿瘤上下极, 根据轴位MRI显示, 对于明显偏向一侧的肿瘤采用半椎板入路, 完整保留对侧椎旁肌。根据肿瘤轴位直径及偏向选择手术入路, 是否采用半椎板切除。一般椎板切除范围为1.0~2.0 cm, 即使肿瘤跨越≥ 2个椎板节段, 同样可以采用半椎板切除。保留棘突, 对侧椎旁肌肉、椎板, 小关节及附属韧带的完整性。暴露充分后在显微镜下做肿瘤切除。该组患者中半椎板入路12例, 全椎板入路44例。15例哑铃型神经鞘瘤中, Ⅱ b和Ⅲ b型共3例, 均位于颈椎, 行前后联合手术; 其余后正中入路可通过扩大的椎间孔行肿瘤切除, 先行椎管外部分切除后再行椎管内部分的切除。5-0或7-0无创缝线水密缝合硬脊膜, 如有硬脊膜破损, 则用人工硬膜或自体筋膜进行修补。常规椎板复位, 用钛钉、钛板固定; 另有3例因有肿瘤临近小关节破坏, 行钉棒系统内固定及植骨融合术。

分别于术后6、12、24个月进行随访。根据VAS评分对疼痛程度改善进行评价, ASIA感觉和运动评分对手术前后总体症状与体征改善程度进行评价; MRI或CT、X线等检查评价肿瘤切除程度、有无残留, 复发, 脊柱力线同术前有无差异等。

采用SPSS 15.0统计软件进行处理与分析, 计量资料以 x̅± s表示, 术前与术后不同观察时间点评分比较行配对t检验, 以P< 0.05为差异具有统计学意义。

椎管内神经鞘瘤多为良性肿瘤, 复发率低, 约占椎管内肿瘤的2/3。常见于颈椎及腰椎^[3], 其中哑铃形肿瘤多位于颈段, 本组15例哑铃形肿瘤中就有9例(60%)。常规手术方法是后正中切口入路, 分离双侧椎旁肌, 椎板切开至切除肿瘤。显微手术切除肿瘤, 如椎板复位固定、半椎板切除、微创通道技术等方法^{[4, 5]}, 可以减少术中出血, 减轻术后疼痛感, 以及保持脊柱稳定性, 从而取得良好的手术疗效。肿瘤的矢状位直径大小, 及其向椎间孔外生长都不是微创手术治疗的禁忌^[6]。相比较而言, 肿瘤的轴位直径大小较矢状位直径大小对于手术入路选择意义更大。对位于颈段及胸段脊柱位置的肿瘤, 较腰骶段肿瘤切除时, 要避免人为的脊髓压迫而致脊髓功能障碍。而Toyama分型对Ⅱ b, Ⅱ c和Ⅲ b型, 超过椎间孔, 超过椎动脉外界, 在椎体的前外侧形成明显占位的, 单纯后路全切除肿瘤相对困难, 所以建议行前后联合入路手术^{[7, 8]}。本组病例通过手术切除肿瘤, 12例半椎板入路患者, 肿瘤轴位直径< 16 mm, 较常规双侧椎板切开, 优势有手术时间短、出血少、住院时间短、术后复查均无脊柱畸形发生。Ⅱ b和Ⅲ b型共3例颈椎哑铃形肿瘤, 我们予以前后联合手术方式, 一期全切肿瘤。

由于常规后路入路肿瘤的切除, 需要切除棘上、棘间韧带, 棘突及椎板来暴露肿瘤, 根据Denis的脊柱三柱理论, 椎板、棘突的切除造成椎管后方骨质缺损会带来脊柱稳定性的破坏, 故对于跨越多节段生长, 向侧方生长破坏小关节的肿瘤, 对脊柱的稳定性影响更大。可导致脊柱前凸或后凸、滑脱畸形等^[9], 严重者可压迫脊髓引起严重症状。故对双侧椎板切开的患者, 我们常规椎板复位, 并用钛钉和钛板固定, 本组中有3例难以椎板复位, 行钉棒系统内固定及植骨融合术。另外, 建议若哑铃形神经鞘瘤在半椎板切除的同时, 咬除了部分关节突关节, 也建议同时行内固定+植骨融合。该组患者术后随访未发现脊柱后凸畸形改变。

肿瘤切除全程在显微镜下进行, 其多有完整的包膜, 与脊髓界限清, 容易分离, 故沿边界分离, 发现神经根穿行于肿瘤中无法剥离者, 可在电生理监护下切除病变, 必要时可切断无功能的神经根。对于部分肿瘤体积较大, 囊变明显, 可切开包膜, 分块囊内减压切除肿瘤, 待体积明显缩小后再切除。若与脊髓粘连严重, 则要谨慎分离肿瘤和脊髓界面, 用棉片和湿软的明胶海绵保护, 避免电凝烧灼而导致脊髓损伤。切忌切除或电灼脊髓表面增粗的血管, 否则可能会影响脊髓供血和功能^[10]。在切除生长入椎间孔的哑铃型肿瘤时, 配合电生理监测, 注意谨慎保护神经根。本组55例肿瘤全切除术, 1例肿瘤近全切除, 术后病理证实为恶性神经鞘瘤, 随访1年, 复查MRI提示肿瘤复发, 再行手术切除, 病理结果同前。

在切除肿瘤后, 硬脊膜的缝合尤为关键, 否则脑脊液漏可能会导致感染, 伤口愈合不良, 延长住院时间, 增加了患者的经济负担和心理负担^[11]。我们要求严密不透水缝合硬脊膜, 常规使用5-0或7-0 poly线, 连续缝合或锁边缝合。缝合完毕, 观察有无脑脊液渗出。为加强硬脊膜的严密性, 也可取临近筋膜肌片, 平铺于缝合线上, 其上面再铺垫明胶海绵以加固。若发生脑脊液漏, 嘱患者卧床, 俯卧位或侧卧位, 对颈段和胸段患者, 可置腰大池引流管持续引流脑脊液, 待伤口干燥愈合良好后拔除; 腰段也可置腰大池引流管, 或重新缝合伤口, 并放置引流管; 伤口局部加压包扎, 可拿注射器穿刺, 使椎旁肌少量渗血, 有助于促进伤口愈合。1例胸椎肿瘤术后发生脑脊液漏, 经重新加强缝合后治愈出院。

本组椎管内神经鞘瘤经显微手术治疗, 取得了较好的临床疗效, 且全部获随访, 随访时间为3~24个月。定期复查增强MRI、CT或X线等。仅恶性神经鞘瘤患者6个月复查时提示肿瘤复发, 并接受再次手术治疗, 12个月后死亡, 其余均无复发。VAS评分及ASIA感觉和运动评分和术前比较有统计学差异(P< 0.05)。故根据影像学资料, 选用合适的手术入路策略, 采用显微外科技术, 充分保护脊髓和神经根, 保持其完整和功能, 积极预防并发症, 术后患者可改善症状并受益。