引用本文
贵春梅, 李宏彬. 右美托咪定对舌癌术后机械通气患者的镇静效果[J]. 武警医学, 2018,29(3): 287-290
GUI Chunmei, LI Hongbin. Effect of dexmedetomidine on sedation in mechanical ventilation patients after tongue cancer surgery[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2018,29(3): 287-290  
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右美托咪定对舌癌术后机械通气患者的镇静效果
贵春梅1, 李宏彬2
1.415000,湖南省常德市第一人民医院重症医学科
2.100075 北京,东城区第一人民医院
通讯作者：李宏彬,E-mail:bbtang0129@sina.com

作者简介:贵春梅,硕士,副主任医师。

收稿日期: 2017-12-20
基金资助: 湖南省卫生计生委科研计划课题横向项目(B2017189)
摘要

目的 探讨右美托咪定对舌癌术后机械通气患者的镇静效果。方法 选取2015-06至2017-06收治的80例舌癌术后行机械通气的患者,随机分为对照组(42例)和治疗组(38例)。对照组予以咪达唑仑镇静治疗,治疗组予以右美托咪定镇静治疗。比较两组患者机械通气时间、气管导管带管时间、ICU住院时间等指标;比较两组患者术后0、4、8 h的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SaO2)和动脉氧分压PaO2等血流动力学指标及血气分析指标;比较两组术后4、8、12 h的RASS评分,以及机械通气治疗期间的不良反应发生情况。结果 手术后,治疗组机械通气时间、气管导管带管时间、ICU停留时间显著短于对照组( P<0.05或 P<0.01)。术后4、8 h,两组HR、MAP、PaO2水平均较同组0 h时有所改善,且治疗组4 h的HR、MAP显著优于对照组( P<0.05)。术后8、12 h,两组RASS评分均较术后4 h显著升高,治疗组术后8、12 h的RASS评分均显著高于对照组( P<0.05)。治疗组不良反应发生率为23.7%,对照组为26.2%。结论 将右美托咪定应用于舌癌术后患者维持镇静效果显著。

关键词: 右美托咪定; 咪达唑仑; 镇静; 机械通气; 舌癌; 谵妄
中图分类号:R614.21
Effect of dexmedetomidine on sedation in mechanical ventilation patients after tongue cancer surgery
GUI Chunmei1, LI Hongbin2
1.ICU, the First People’s Hospital of Changde, Changde 415000,China;
2. First People’s Hospital of Dongcheng District,Beijing 100075 ,China;
Abstract

Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on mechanical ventilation patients after tongue cancer surgery.Methods Eighty mechanical ventilation patients after tongue cancer surgery were randomly divided into control group ( n=42) and treatment group ( n=38). The control group was treated with midazolam for sedation, while the treatment group was treated with dexmedetomidine. The duration of mechanical ventilation, indwelling time of the endotracheal tube and ICU stay in the hospital were compared between the two groups. The heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP) and blood oxygen saturation(SaO2), arterial oxygen pressure [p (O2)] and hemodynamic parameters at 0, 4, 8 and 12 h after operation were compared. The RASS scores at 4, 8 and 12 h after operation and adverse reactions during mechanical ventilation were compared between the two groups.Results After operation, the treatment group had a significantly shorter time of mechanical ventilation, indwelling time of the endotracheal tube and the ICU stay than the control group ( P<0.05 or P<0.01).At 4 and 8 h, HR, MAP and p (O2) of the two groups were all improved than at 0 h, especially in the treatment group at 4 h ( P<0.05). RASS scores in the two groups were significantly higher at 8, 12 h after operation than that at 4 h after operation, and those of the treatment group were significantly higher at 8, 12 h than in the control group ( P<0.05). The incidence of adverse reactions was 23.7% in the treatment group, and 26.2% in the control group. The incidence of delirium in the treatment group was significantly lower than that in the control group ( P<0.05).Conclusions Dexmedetomidine has significant effect on postoperative sedation for patients after tongue cancer surgery.

Keyword: dexmedetomidine; midazolam; sedation; mechanical ventilation; tongue cancer; delirium

舌癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤, 发病为男性多于女性。目前, 舌癌发病原因尚不明确, 但多数研究认为其发生与环境因素有关, 如热、慢性损伤、紫外线、X线及其他放射性物质都可成为致癌因素[1, 2]。舌癌早期多数症状不明显, 初期可表现为黏膜下硬结, 逐渐形成明显的肿块和溃疡, 合并感染时可产生剧烈疼痛, 同时向同侧面部和耳部产生放射感, 当发展至晚期时可蔓延至口底及颌骨, 最终导致舌体固定, 活动受限[3]。手术是舌癌的主要治疗方式, 但手术创伤可导致舌体肿胀、舌根后坠, 口腔分泌物及创面渗液、血凝块均可造成呼吸道阻塞, 导致患者呼吸困难。文献[4]显示, 舌癌患者术后采用机械通气能维持气道通畅, 改善通气和氧合, 防止机体缺氧和二氧化碳蓄积。右美托咪定为α 2-肾上腺素受体激动药, 目前已广泛用于手术麻醉和术后镇静治疗[5]。本研究旨在探讨右美托咪定在舌癌术后机械通气患者中的应用效果。

1 对象与方法
1.1 对象

选取2015-06至2017-06常德市第一人民医院入住ICU的舌体肿瘤术后患者80例, 其中男74例, 女6例, 年龄21~68岁, 平均(41.7± 12.1)岁; 舌癌病理类型为鳞状细胞癌76例, 腺癌4例; 舌癌病理分级为高分化(Ⅰ 级)72例, 中分化(Ⅱ 级)8例, 低分化(Ⅲ 级)0例; 舌癌临床TNM分期[6]为Ⅰ 期(T1N0M0)40例, Ⅱ 期(T2N0M0)35例, Ⅲ 期(T3N0M0, T1~3N1M0)5例。将上述患者随机分为对照组(42例)和治疗组(38例)。两组患者性别、年龄、病理类型、病理分级、TNM分期及APACHE Ⅱ 评分等一般资料比较, 差异均无统计学意义(表1)。本研究经本院医学伦理委员会批准通过, 患者及其家属对本研究内容知情同意。

表1 两组舌癌术后患者一般资料比较
1.2 治疗方法

全部舌癌患者均成功完成手术治疗, 其中病理分级Ⅰ ~Ⅱ 级、临床TNM分期Ⅰ ~Ⅱ 期患者采用病灶扩大切除+同侧选择性颈淋巴清扫术, 临床TNM分期Ⅲ 期者采用舌颌颈联合根治术。术后根据患者情况辅以化疗或放疗。

两组患者术后均行机械通气, 治疗期间严密监测血气、血氧饱和度、呼吸机监测参数变化, 根据监测结果调整呼吸机相关参数; 同时给予抗凝、消肿等辅助治疗, 防止肺部感染, 并积极纠正水电解质酸碱失衡, 还可适当给予鼻饲营养、芬太尼镇痛等支持治疗。

对照组采用咪达唑仑进行镇静治疗, 咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司生产, 规格5 mg/支, 国药准字H20031071)首次静脉推注剂量为0.05 mg/kg, 而后以0.02~0.08 mg/(kg· h)连续静脉注射进行维持。治疗组采用右美托咪定进行镇静治疗, 右美托咪定(苏州恒瑞医药股份有限公司生产, 规格200 μ g/支, 国药准字H20090248)首次静脉推注剂量为1.0 μ g/kg, 而后以0.2~0.7 μ g/(kg· h)连续静脉注射进行维持。

1.3 观察指标

(1)记录两组机械通气时间、气管导管带管时间、ICU住院时间等指标。(2)患者术后0、4、8 h的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SaO2)和动脉氧分压(paO2)等血流动力学指标及血气分析指标。(3)采用Richmond躁动镇静评分(RASS)[7]进行镇静效果评价, 记录时间为术后4、8、12 h, RASS评分范围为-5~+4分, -5分代表昏迷, +4分代表有攻击性, 0分代表清醒平静, -2~+1分表示镇静效果较好(浅镇静)。(4)记录两组机械通气治疗期间的不良反应发生情况, 如低血压、心动过缓、谵妄等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析, 计量资料以 x̅± s表示, 采用t检验; 计数资料行χ 2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果
2.1 机械通气相关指标比较

手术后, 治疗组机械通气时间、气管导管带管时间、ICU停留时间与对照组比较均较短, 差异有统计学意义(P< 0.05或P< 0.01), 见表2。

表2 两组患者机械通气相关指标比较( x̅± s; h)
2.2 术后0、4、8 h HR、MAP、SaO2和paO2变化比较

两组患者术后0 h的HR、MAP、SaO2及paO2水平比较, 差异无统计学意义; 术后4、8 h时, 两组HR、MAP、paO2水平均较同组0 h时有所改善, 且治疗组4 h的HR、MAP均显著优于对照组(P< 0.05)。见表3。

表3 两组患者术后0、4、8 h HR、MAP、SaO2和paO2变化比较( x̅± s)
2.3 RASS评分比较

术后4 h, 两组患者的RASS评分比较无统计学差异, 均处在中重度镇静状态; 术后8、12 h, 两组RASS评分均较术后4 h显著升高, 且治疗组术后8、12 h的RASS评分均显著高于对照组(P< 0.05), 表明治疗组的浅镇静效果更为理想。见表4。

表4 两组患者术后4、8、12 h的RASS评分比较( x̅± s; 分)
2.4 不良反应比较

治疗组机械通气治疗期间不良反应发生率为23.7%, 对照组不良反应发生率为26.2%, 两组比较无统计学差异, 但治疗组谵妄发生率显著低于对照组(P< 0.05)。见表5。

表5 两组患者机械通气治疗期间的不良反应发生情况比较(n; %)
3 讨 论

舌癌在口腔癌发病率中占首位, 舌癌导致舌的协助咀嚼、吞咽食物、配合发声的功能受到影响, 对患者的生活质量造成严重的影响[8]。手术是公认的有效治疗手段, 而术后保持呼吸道通畅是提高治疗效果、改善患者预后及消除患者术后焦虑、恐惧、不安等情绪的重要保证。文献[9]显示, 镇静镇痛治疗对患者预后恢复具有重要的意义, 而理想的镇痛镇静应具有可唤醒、抗焦虑、无蓄积、无呼吸抑制、血流动力学稳定、并发症少等特点。本研究比较右美托咪定和咪达唑仑用于术后机械通气中镇静镇痛的效果, 结果显示采用右美托咪定的治疗组的机械通气时间、气管导管带管时间、ICU停留时间显著短于采用咪达唑仑的对照组, 原因可能与右美托咪定能抑制炎性因子, 减轻口腔创面炎性反应及水肿, 清醒镇静, 咳嗽咳痰反射好有关, 因而更利于脱机拔管。两种药物的不良反应发生情况并无统计学差异, 但右美托咪定导致的谵妄发生率显著低于咪达唑仑, 这可能与咪达唑仑更多的是深度镇静、药物本身也可导致躁动和谵妄有关。

咪达唑仑是临床镇静常用的药物, 属于苯二氮卓类受体激动药, 主要通过促进氯离子通道开放, 引起大脑后神经元及突触前的超极化, 抑制神经元放电, 降低神经元的兴奋性, 从而达到镇静、抗焦虑、抗惊厥的作用[10]。右美托咪定是一种新型的α 2肾上腺素能受体激动药, 具有镇静、镇痛、抗焦虑、清醒镇静、催眠遗忘作用, 目前已广泛应用于ICU重症患者的麻醉及维持镇静[11]。文献[12]发现, 右美托咪定具有抑制炎性因子的作用, 主要表现为能显著降低超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α (TNF-α )等炎性因子的水平, 发挥其抗炎作用, 保持免疫平衡。袁俊等[13]研究发现, 与咪达唑仑比较, 右美托咪定对急性左心衰竭行机械通气患者的镇静效果更佳, 患者血流动力学指标波动较小, 这可能与右美托咪定持续输注作用于心血管调节中枢、可降低交感神经紧张度、增强迷走神经冲动而导致血管舒张、进而有利于稳定血流动力学有关。

RASS评分量表可以很好地反映患者的镇静深度, 以便及时调整麻醉药物剂量及用药时间, 保证患者的生命安全。文献[14]推荐应每30 min评估1次患者的镇静程度, 并应努力维持RASS评分在-2~+1分, 即浅镇静状态。镇静不足和过度镇静是麻醉药使用不当而产生的常见现象, 镇静不足会导致患者机械通气时间延长、ICU住院时间延长, 增加患者的不良经历, 增加患者的医疗费用; 过度镇静则会引起一系列的不良后果, 如抑制胃肠道的蠕动, 引发胃肠道出血, 严重低血压的发生, 还会导致呼吸系统的诸多问题, 如二氧化碳通气反应的降低、呼吸气道的保护能力降低及增加机械通气相关性肺炎(VAP)风险的发生[15]。因此, 镇静不足或过度镇静均会对患者产生不良的影响。本研究结果显示, 右美托咪定能较好地维持患者的镇静深度在浅镇静状态, 保证了患者心率、血压、呼吸系统的正常状态, 提高了镇静的效果。

综上所述, 将右美托咪定应用于舌癌术后患者的维持镇静效果显著, 能缩短机械通气时间、气管导管带管时间和ICU停留时间, 对血流动力学及呼吸的影响也较小, 镇静深度较好, 减少谵妄发生, 未明显增加不良反应, 值得临床推广应用。

The authors have declared that no competing interests exist.

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