PCNL术因出血量少和结石取净率高、重复操作性强、安全性高、并发症少的特点, 目前已在国内大部分医院得到开展, 已成为治疗复杂性上尿路结石的首选治疗方法^{[2, 3]}。建立合适的经皮肾镜通道是PCNL术成功的关键, 超声技术在PCNL术中的应用日趋广泛, 其优点是不但能准确观察结石位置及大小, 测量皮肤至集合系统的距离和与水平面的角度, 并实时观察穿刺针进入肾盂的部位^[4]; 而且还能观察周围脏器的位置情况, 可以成功避开穿刺路径上的非目标脏器, 避免一些并发症的发生。又因其不接触放射线, 无需考虑放射线危害及造影剂的负作用, 具有准确、安全、经济及简单的优点, 越来越多地被临床医师采用^{[5, 6]}, 成为PCNL的主要穿刺引导方式。而X线定位的放射性对术者和患者的影响, 亦在一定程度上限制我们对该技术的选用^[7]。

在经皮肾镜碎石手术中, 首先经皮肾穿刺技术及建立工作通道的方法是手术成功的前提和关键^[8]。PCNL术失败的原因多为通道建立失败, 究其原因为穿刺针未能进入集合系统、扩张不成功、导丝脱出、剥皮鞘脱出, 尤其值得一提的是, 在教授穿刺扩张的过程中, 应注意术者站位、禁忌多人交替单独使用扩张器扩张(容易改变扩张方向, 导致导丝脱出、鞘脱出, 偏离正道), 以及盲目按穿刺针的血迹长度来计算扩张深度, 此举往往容易扩深, 导致出血, 影响工作通道成功建立及手术的顺利实施。我们认为扩张深度应该较穿刺针血迹长度少23 cm, 真正做到遵循宁浅勿深的原则, 不宜刻舟求剑。其次体会在选择肾脏上、中、下盏穿刺点时需要注意, 在穿肾上盏、下盏时, 由于肾脏解剖的原因, 穿刺的深度相对中盏要深一些。另外, 肾脏活动度相对要大一些, 更容易发生出血和通道丢失。文献[10]报道, 上盏通道是PCNL出血风险因素。

本组52例中, 肾上盏、下盏共丢失通道24例, 找回或重新穿刺成功14例, 10例因通道丢失或出血致手术失败。而肾中盏共丢失通道28例, 找回或重新穿刺成功25例, 3例因通道丢失或出血致手术失败。我们认为上、下盏穿刺相对中盏穿刺通道丢失的概率略高一点, 术中皮肾通道丢失为mPCNL的少见并发症。邱学德等^[7]报道4年657例mPCNL术中通道丢失11例, 发生率1.6%。左步青等^[8]总结52例复杂性肾结石mPCNL通道丢失概率3.8%。本组资料显示5613例患者中, 52例发生通道丢失, 发生率0.9%。

回顾本组52例术中通道丢失的患者, 不仅要分析其发生的原因, 更主要要讨论在术中穿刺通道丢失时该如何应对处理使手术顺利完成。笔者认为, 发生穿刺通道丢失时不要紧张, 首先要尽量想办法找回通道, 如无法重新找回通道, 此时应该请上级医师或经验丰富的医师来协助操作, 只要原通道出血量较少且生命体征平稳, 可将剥皮鞘拔除, 以避免对下一步行B超重新穿刺的干扰, 局部用手轻微压迫止血, 然后再重新用B超机行多层面、多角度扫描, 选择穿刺点进行穿刺, 一般可重新穿刺扩张成功。如穿刺成功后, 应重新建立新的通道, 原穿刺点及丢失通道的出血经过局部及周围组织压迫后出血多会自行停止。另外, 在扩张失败的患者重新穿刺过程中, 较初次难度明显增加, 主要由于周围的渗液、出血, 尤其是肾盂内及肾周围出血, 导致肾脏超声影像较模糊。在超声引导下可清楚地看到针迹已在目标肾盏或肾盂内, 但由于穿刺针管被血块堵塞不出水, 此时宜再将穿刺针芯重新置入针管, 休息5 min左右, 待肾盂内血块自行凝结, 同时再通过输尿管导管逆行往肾盂内注水, 拔出针芯则可见淡血水从针管中流出, 确认重新穿刺成功, 再继续建立通道。

综上所述, 经皮肾镜术中皮肾通道丢失可发生于手术的各个环节, 如术中遇到通道丢失, 不必慌张, 应尽量快速想尽一切办法找回通道, 确保证手术安全有效进行。并熟练掌握超声仪器的使用, 提高穿刺技术, 减少手术并发症, 提高手术成功率。