中心静脉导管引流联合异烟肼及甲强龙胸腔内注射治疗结核渗出性胸膜炎的疗效
[胡云衢1 , 张凯2 , 雷华君3 , 吕志辉4 , 任海波5 
]
]
引用本文
胡云衢, 张凯, 雷华君, 吕志辉, 任海波. 中心静脉导管引流联合异烟肼及甲强龙胸腔内注射治疗结核渗出性胸膜炎的疗效[J]. 武警医学, 2018,29(3): 301-302 
Permissions
Copyright©2018, 《武警医学》编辑部
中心静脉导管引流联合异烟肼及甲强龙胸腔内注射治疗结核渗出性胸膜炎的疗效
作者简介:胡云衢,硕士,副主任医师。
关键词:
中心静脉导管; 异烟肼; 甲强龙; 胸腔积液; 结核
中图分类号:R521.7
结核性胸膜炎(tuberculous pleurisy, TP)是我国最常见的结核病类型之一[1], 是结核分枝杆菌及其代谢产物进入处于高度过敏状态的胸膜引起的炎性反应[2]。临床又分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎, 表现为发热、干咳、胸痛和呼吸困难等症状, 如治疗不及时, 可形成慢性包裹性积液, 导致压迫肺组织和胸廓变形[3]。快速排除胸腔积液, 可消除对胸膜的刺激, 减轻胸膜肥厚和粘连[4]。胸腔穿刺抽液是TP在正规抗结核药物治疗基础上的经典治疗方法, 但胸腔中心静脉置管引流积液是近几年在临床实践中逐渐发展起来的一种新方法, 有替代胸腔穿刺抽液的趋势[3]。本研究旨在观察中心静脉导管引流联合异烟肼及甲强龙胸腔注射治疗结核渗出性胸膜炎的疗效。
1 对象与方法
1.1 对象
选取武警新疆总队医院2013-06至2017-06收治的中等量或以上胸腔积液、肺内无结核活动性病变的青年男性患者70例, 平均24.5岁。入组患者均通过其临床表现、细胞学检查、体格检查、胸腔积液常规、结核菌素试验, 并依据患者住院期间治疗方法, 胸部X线片或CT等确诊为结核渗出性胸膜炎初治患者。纳入标准[5]:临床诊断为TP同时胸腔积液有直接细菌学证据(涂片抗酸染色或培养)或胸膜活检病理有典型的特征性结核病理表现者; 或临床诊断为TP, 同时有痰细菌学证据(涂片抗酸染色或培养), 且抗结核并抽胸腔积液治疗后胸腔积液得以吸收者。排除标准:(1)发病时间大于6周, 胸膜增厚者; (2)有严重心、肝、肾等脏器合并症; (3)有出凝血功能障碍; (4)胸腔积液量少不能穿刺或置管; (5)不能耐受抗结核药物治疗。按照穿刺或置管分为对照组和试验组, 每组35例。两组患者均知情并签署知情同意书, 无临床伦理争议。两组患者年龄、性别、胸腔积液部位、胸腔积液量等临床资料比较, 差异无统计学意义, 具有可比性。
1.2 方法
两组均给予每日用药方案3HRZE/6HR。(1)强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇, 顿服, 3个月; (2)巩固期:常规抗结核治疗, 异烟肼、利福平, 6个月。
对照组在B超定位下实施胸腔穿刺抽取积液处理(首次抽液量≤ 700 ml, 此后每次≤ 1000 ml), 定期复查B超了解胸腔积液变化情况, 直到彩超、X线检查证实胸腔积液基本吸收。
置管组在B超定位下实施中心静脉导管穿刺置管术, 首次引流量达到700 ml时, 夹管2~4 h, 以后每次的引流量≤ 1000 ml, 防止因引流量过大而造成的复张性肺水肿等并发症, 引流结束时将40 mg的甲强龙与异烟肼0.1 g+生理盐水10 ml充分混合后注入患者的胸腔内, 以肝素液封管, 封管前观察患者无不适后将肝素帽接上, 以利患者更好休息。胸腔注药每周23次, 当引流量小于50 ml/d时及时行B 超检查, 证实胸腔内没有或几乎没有胸腔积液时将40 mg的甲强龙与异烟肼0.1 g+生理盐水10 ml充分混合后注入患者的胸腔后拔出导管。
1.3 疗效判定
对所有患者出院时行胸腔B超检查, 以B超检查结果进行疗效判定:(1)显效, 胸腔积液完全消失; (2)有效, 胸腔积液完全消失, 伴局部胸膜肥厚; (3)无效, 胸腔积液未完全消失, 局部形成包裹[3]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 22.0统计软件, 计量资料不服从正态分布, 采用中位数和四分位数间距表示, 组间比较采用秩和检验; 计数资料采用绝对数和率表示, 组间率的比较等级资料的秩和检验, 以P< 0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
置管组患者的抽液总量、胸腔积液吸收时间、抽液次数, 以及退热时间四项指标均优于对照组, 差异具有统计学意义(P< 0.05, 表1)。置管组显效24例, 有效10例, 无效1例, 总有效率为97.1%; 对照组显效12例, 有效18例, 无效5例, 总有效率为85.7%; 置管组疗效好于对照组(Z=2.969, P=0.003)。
 | 表1 两组患者的临床疗效结果对比中位数(n=35; 四分位间距) |
3 讨 论
对于TP患者, 临床上除常规给予抗结核药物、积极穿刺抽液治疗外, 加用糖皮质激素进行辅助治疗也相当普遍, 但对于激素治疗后的效果及其产生的不良反应等相关问题在临床上迄今还未达成共识。Meta分析结果显示, 加用糖皮质激素治疗TP在改善患者症状及降低胸膜增厚的发生率方面要优于对照组, 差异有统计学意义[6]。国内目前尚无胸腔给药的指南, 《WHO药物敏感结核病治疗和患者关怀指南(2017)更新版》有关药物敏感肺结核治疗的最新指南仅推荐在结核性脑膜炎和结核性心包炎的治疗中应用肾上腺皮质激素。
王欢等[7]采用Meta分析方法, 观察异烟肼联合激素胸腔内注射治疗TP的效果显示异烟肼联合激素胸腔内注入治疗TP总疗效优于对照组, 胸膜增厚发生率低于对照组。异烟肼直接作用于胸膜充分发挥抗结核杀菌作用[8], 糖皮质激素对于免疫的抑制作用能够抑制过度的炎性反应, 同时对于淋巴细胞的增殖具有抑制作用, 能够减轻结核分枝杆菌引发的细胞免疫[9]。郭榕等[10]认为, 胸腔内注射糖皮质激素比口服对TP患者具有更显著的疗效和更少的不良反应。本研究选取抗结核药物联合胸腔穿刺抽液治疗作为对照组, 同期接受抗结核药物联合中心静脉导管穿刺置管并以异烟肼联合甲强龙胸腔内注射治疗作为置管组, 结果表明, 置管组疗效优于对照组。
当前, 在常规抗结核的同时, 积极妥善行胸腔引流是快速、彻底治愈结核渗出性胸膜炎的重要手段。临床常用方法是胸腔穿刺抽液及胸腔置管引流。胸腔穿刺引流多采用间歇胸腔穿刺抽液, 费时费力, 且多次穿刺增加患者痛苦, 同时增加了气胸等并发症发生的风险。而胸腔置管具有单次置管可多次间歇引流的特点, 目前临床多采用中心静脉置管导管质地柔软, 不易损伤肺组织, 引流速度缓和, 可达到按需引流的要求, 安全性大大提高, 但置管所用中心静脉导管成本相对较高。本研究中, 置管组抽液总量、抽液次数、胸液消失时间明显优于对照组。
综上所述, 中心静脉导管联合异烟肼及甲强龙是一种能减轻患者痛苦、胸水引流更彻底、临床疗效肯定且安全实用的方法。但需要指出的是, 对于胸水量少或局限性包裹性胸腔积液不适宜本法。
The authors have declared that no competing interests exist.
参考文献
| [1] |
|
| [2] |
|
| [3] |
|
| [4] |
|
| [5] |
|
| [6] |
|
| [7] |
|
| [8] |
|
| [9] |
|
| [10] |
|