选择首都师范大学校医院妇科2015-06至2017-06就诊的疑似PCOS在校学生。疑似PCOS判定依据:(1)月经稀发或闭经; (2)高雄激素表现, 严重多毛和持续痤疮; (3)胰岛素抵抗或高胰岛素血症, 黑棘皮征, 腹型肥胖(体重指数BMI≥ 25 kg/m²); (4)B超发现多囊卵巢, 卵巢体积增大≥ 10 cm², 卵巢体积按椭球形体积公式计算(体积=0.523× 长× 宽× 厚)。为防止漏诊, 妇科诊断时只要符合上诉任何一条即为疑似病例。

对疑似PCOS患者由医师开具转诊介绍信, 到北京大学人民医院进一步诊断和治疗, 转诊同时, 下发转诊结果反馈表, 要求学生将转诊结果反馈妇科门诊。对于转诊两周内没有反馈的患者, 通过电话进行随访, 了解就诊情况。对于确诊的患者, 上级医院先开具一个月药, 以后每个月再通过校医院转诊继续开药, 一般要求服药36个月。

1.2.1 PCOS诊断标准 采用2011年中国卫生部制定的PCOS诊断标准。(1)必须条件:月经稀发、不规则子宫出血或闭经。(2)符合下列2项中的1项, 即可诊断为疑似PCOS:高雄激素的临床表现或高雄激素血症; 超声表现为多囊卵巢。(3)逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病或引起排卵异常的疾病^[5]。

1.2.2 治疗 人民医院确诊后, 一般采取的治疗措施为:(1)基础治疗, 包括生活方式的调整、合理饮食、营养均衡、合理运动、戒烟、戒酒等。对于肥胖型PCOS建议控制体重。(2)口服避孕药, 可以改善高雄激素临床症状, 如痤疮、多毛、黑棘皮症等, 规律月经周期。常用的药物为达英-35。(3)孕激素, 适用于无明显高雄激素临床和实验室表现及代谢紊乱的无排卵患者, 可单纯定期孕激素治疗, 以恢复月经, 调整月经周期, 常用药物为黄体酮。(4)胰岛素抵抗的治疗, 适用于肥胖或有胰岛素抵抗的患者^[6], 常用药物为二甲双胍缓释片。

1.2.3 观察指标 首次就诊收集患者的年龄、体重、年级、家族史、月经、超声结果等资料, 以及人民医院抽血化验的项目, 如女性激素6项, 部分患者还会检查空腹血糖(fasting blood glucose, FGU)、空腹胰岛素(fasting insulin, FINS)、甲状腺功能激素、肾上腺皮质激素等。根据转诊记录及转诊结果反馈表了解PCOS患者就诊和治疗情况。治疗6个月疗效评定:(1)有效, 月经正常, 或者痤疮、多毛症状有缓解, 激素水平较治疗前下降; (2)无效, 月经改变不明显, 症状无缓解。

采用Excel整理数据, 采用SPSS19.0统计软件处理数据, 计量资料以 x̅± s表示, 治疗前后均数比较采用配对t检验, 计数资料以率和构成比表示, 采用χ ²检验, 以P< 0.05为差异有统计学意义。

2年时间, 初诊疑似PCOS患者216例, 年龄(22.7± 4.3)岁; 家族史15例, 不清楚104例, 无家族史97例; 月经稀发或闭经184例, 基本正常32例; 超声异常160例; 性激素异常的197例, 血糖异常34例; 本科生190例, 研究生26例。其中, 因PCOS症状主动就诊(主动组)的有180例, 占83.3%, 症状主要以月经稀发或闭经为主, 有160例, 其他有子宫出血20例; 因其他妇科症状就诊而被妇科医师建议转诊PCOS(被动组)的患者36例, 占16.7%, 其中, 因痛经就诊15例, 阴道炎就诊12例, 其他9例。

规定时间内, 到上级医院就诊的患者178例, 占82.4%, 未就诊的有38例。其中, 主动组就诊160例, 就诊率为88.9%; 被动组就诊18例, 就诊率为50.0%; 不同组就诊率比较, 差异有统计学意义(P< 0.05)。未就诊的38例中, 主要原因中, 自称没时间的比例最大, 其次是挂号难(表1)。

表1

表1

表1 某师范大学两组疑似PCOS患者未到上级医院就诊原因 组别 没时间 挂号难 以后再看 失访 合计 主动组 10 5 3 2 20 被动组 12 3 2 1 18 合计 22 8 5 3 38

表1 某师范大学两组疑似PCOS患者未到上级医院就诊原因

178例中, 最终确诊155例, 确诊率为87.1%; 其中主动组142例, 确诊率为88.8%(142/160); 被动组13例, 确诊率为72.2%(13/18); 两组确诊率比较, 差异无统计学意义。

确诊的155例, 治疗以基础治疗和药物为主。确诊后16个月, 到校医院继续开转诊介绍单的依次为130例(83.9%)、82例(52.9%)、75例(48.4%)、40例(25.8%)、45例(29.0%)、50例(32.3%)。其中, 转诊1次的143例(92.3%), 2次的90例(58.1%), 3次的88例(56.8%), 4次的55例(35.5%), 5次的30例(19.4%), 6次的仅有16例(10.3%)。治疗6个月后, 50例中, 症状改善38例, 占76.0%。

文献[1, 2, 3]报道, 高校中PCOS检出率达5.7%9.2%。本校大学女生有8000余名, 理论上PCOS患者不少于400人(按照检出率5%计算), 但两年就诊的疑似患者才216例, 确诊155例, 说明本校女生针对PCOS就诊的意识差。即便在本校医院妇科就诊的疑似患者中, 仍有16.7%的女生不是因为PCOS相关症状主动就诊的。进一步确诊的过程中, 仍有部分疑似患者未去确诊, 完全不重视医师的建议。尤其是被动就诊PCOS的女生, 进一步就诊的概率更低。

未就诊的原因中, 主动组和被动组分布基本类似。首要原因是没时间, 其次是挂号难, 说明疑似PCOS的女生不重视该疾病, 不愿意花费更多的时间和精力, 拖的心态比较常见。归根结底, 主要是学生对PCOS的了解不够, 没有认识到该病的危害性, 有些学生甚至认为医师小题大做。相对于成年患者由于月经异常或不育等原因主动求医的特点, 青春期PCOS患者往往没有意识到多毛、痤疮、肥胖, 甚至月经异常等问题潜在远期并发症的可能性和危险性, 对诊治的顺应性较差^[7]。

PCOS的治疗是一个系统性、规律性的过程, 早期干预并针对不同的内分泌特征和疾病时期, 以及患者的需要进行个体化治疗。近期目标为调节月经周期, 控制多毛、痤疮和体重, 纠正内分泌和代谢异常。远期目标为预防糖尿病、子宫内膜增生过长, 肥胖、心脏疾病和不孕等^{[8, 9, 10]}。本研究中确诊的患者采取的治疗方法因人而异, 多数采用改变生活方式和服药治疗, 药物种类、服用时间亦不同, 总体上讲, 最少需要治疗6个月, 甚至更长时间。

本研究结果表明, 确诊后除第一个月复查比例超过60%, 以后几个月均未超过, 6个月复查的人数更少了; 复查次数上看, 复查3次的不足60%, 4次及以上的就更低了。连续每个月转诊的很少, 多数是间断性的, 间断3、4个月的最多。有些只是6个月来复查, 这部分患者自述采用中医治疗, 效果一般。这些数据充分说明大学生治疗依从性差。

分析依从差的原因主要有:(1)由于症状不严重甚至不认为是疾病表现, 而不重视治疗, 这部分人占多数; (2)服药1个月或2个月月经正常即停止服药, 对长期服药有抗拒心理, 总认为药物有不良反应; (3)部分患者在院外采用中医治疗, 效果好的可能就不来医院复查了, 效果不好的, 甚至症状没有缓解的还会再来医院复查; (4)复查程序比较繁琐, 目前, 大学生就诊, 需要先在校医院初诊, 开具转诊介绍信, 然后再到上级医院挂号, 复查时还要抽血、B超, 往往需要多次到上级医院。

目前, 国内多所高校开展了关于PCOS患病情况的调查, 情况不容忽视, 而本研究又发现, 大学生PCOS就诊和治疗的依从性差, 因此做好高校女生PCOS防治至关重要。笔者认为:(1)将PCOS纳入到高校学生健康教育内容中, 尤其是女生较多的师范类院校。目前, 高校健康教育的内容很少涉及到PCOS, 但实际上PCOS的发病越来越高, 多毛、痤疮、肥胖等都是PCOS高危人群, 甚至有些学生月经稀发或闭经不认为是疾病的表现, 更谈不上主动去就诊了, 因此, 提高高校女生对PCOS的认知很有必要。(2)开展流行病学筛查。校医院通过发放调查问卷、查阅妇科就诊记录, 主动发现PCOS疑似患者, 从而进一步明确诊断, 早期干预或治疗。(3)建立PCOS患者随访机制。针对PCOS患者治疗依从性差的现状, 医院应该建立高效实用的随访机制, 积极参与到患者的治疗当中, 医务人员要向患者讲述疾病的发展及其危害性, 鼓励和督促患者坚持治疗, 提高依从性。