患者, 女, 25岁, G2P0。既往史无特殊。患者停经8⁺⁴周首次就诊我院, 整个孕期检查无特殊, 孕前体重指数20.7 kg/m², 孕期体重增长18 kg。

孕39⁺⁴周B超检查:双顶径9.4 cm, 头围33.8 cm, 腹围33.3 cm, 股骨长7.7 cm, 羊水指数9.8 cm, 胎盘功能2级。孕40⁺³周收入院。宫高34 cm, 腹围103 cm, 宫缩2030 s/58 min, 头位, 胎心140次/min。骨盆内测量:双侧坐骨棘不突, 坐骨棘间径10 cm, 骶骨中弧, 尾骨活动, 耻骨弓大于90° 对角径大于12.5 cm, 坐骨结节间径8 cm。

孕40⁺⁴周, 00:30出现规律宫缩, 09:00宫口开大3 cm, S-1, 宫缩不规律, 9:30行人工破膜, 胎儿呈左枕横位, 羊水Ⅲ 度污染、稠厚。10:40宫口仍开大3 cm、S-1, 胎儿呈左枕横位, 有产瘤形成, 宫缩30 s/4 min, 宫缩时胎头下降不明显, 持续胎心监护(11:00至11:59)胎心基线平直130140次/min, 并出现3次自发性减速、胎心最低降至90次/min、持续40 s恢复正常。拟行急诊剖宫产手术, 12:00手术室接患者。

耻骨联合上三横指横行切开皮肤长约12 cm, 切开皮下脂肪、剪开腹直肌前鞘6 cm, 钝性分离皮下脂肪、前鞘及腹直肌与皮肤切口等长, 打开腹膜, 见子宫下段长5 cm, 于子宫膀胱反折腹膜下2 cm处切开子宫浆肌层约2 cm, 钝性撕开子宫浆肌层至10 cm, 刺破胎膜, 羊水Ⅲ 度污染, 黏稠, 吸净羊水200 ml。以左枕横位娩一男活婴3100 g。Apgar评分1、5 min均10分, 3 min后胎盘、胎膜自然剥离。发现子宫收缩欠佳, 给予持续按摩子宫及卡贝缩宫素100 μ g滴斗入, 观察2 min子宫下段收缩仍欠佳, 给予卡前列素氨丁三醇250 μ g宫体注射后子宫收缩好转。温盐水冲洗盆腹腔时, 发现少量鲜红色血自左上腹流至盆腔, 在外科医师协助下, 行两把巾钳提起脐孔, 于脐轮上缘横行切开皮肤及皮下组织1 cm, 置入套管及腹腔镜, 确认进入腹腔后, 3-0可吸收线连续缝合腹膜, 对合腹直肌, 1-0可吸收线连续缝合腹直肌前鞘组织。气腹(二氧化碳气体), 腹内压达2.0 kPa后, 在腹腔镜监视下, 分别于脐水平左旁开5 cm、右侧旁开5 cm、水平线下2 cm切开皮肤1 cm、0.5 cm, 置入套管及腹腔镜器械, 进行探查, 脾脏下极、大网膜结肠韧带处可见一长约1 cm破口, 有活跃性出血。取头高臀低位。纱布压迫止血后表面覆盖雪花纱1片及创必复2片, 后检查创面无活动性出血, 常规关腹。手术顺利, 全程出血1000 ml, 输血400 ml、血浆200 ml, 剩余血浆200 ml带回病房, 转入综合楼ICU病房。

术后第1天出现高热, 体温最高达40 ℃, 抗生素升级为三代头孢, 给予对症处理后体温降至正常。术后第3天病情平稳转回我科, 间断性发热, 术后第4天自诉腹胀、腹痛, 左上腹明显。查体:上腹部叩诊鼓音, 肠鸣音弱。定期复查白细胞及CRP逐渐下降趋势, 腹平片提示肠梗阻, 盆腹腔CT提示小肠梗阻; 双侧胸腔积液, 双下肺不张。给予胃肠减压对症处理, 术后56 d间断发热, 给予对症处理。术后第7天夹闭胃管后进少量流食, 进食后无腹胀、腹痛, 早晨自行排大量稀便2次, 无腹胀、腹痛。术后8天停胃肠减压。术后第9天, 床旁胸腔超声提示少量胸腔积液, 深径约1 cm, 腹腔超声提示少量腹腔积液, 深径约2 cm。均较前明显减少。患者间断性发热, 经对症治疗后体温降至正常。术后第10天, 持续发热, 给予物理降温及地塞米松磷酸钠注射液10 mg肌内注射。术后第11天体温正常, 术后第12天, 患者精神、饮食良好, 乳汁足, 大小便通畅, 无不适主诉。查一般情况好患者及家属要求出院。

转回我科后给予抗感染及营养补液对症治疗。重点如下:(1)抗感染:观察患者体温、乳房充盈情况、腹部切口及子宫压痛情况, 阴道恶露有无臭味, 定期监测血象, 及时、足量应用抗生素; (2)促进术后恢复, 予补钾, 头孢他啶他唑巴坦钠2.4 g, 注射用奥硝唑0.5 g, 2/d静脉点滴抗感染及补液等对症治疗; (3)密切观察阴道出血及子宫收缩情况; (4)必要时给予温肥皂水灌肠促进胃肠蠕动。