在我院的远程会诊中, 存在着会诊等待时间偏长的问题。18 984例会诊的平均会诊时间为58.91 h, 3 d内完成会诊的例数为14 434例, 三日会诊率为76.03%, 远低于全军的三日会诊率92.62%。根据《军队远程医疗会诊管理暂行办法》的要求, 会诊时间应在3个工作日内完成, 三日会诊率也是评价远程会诊质量的一项重要指标。

分析会诊等待时间偏长的原因主要有:(1)因为专家需要出门诊做手术业务繁忙以及参加会议、出差休假等原因不能在3个工作日内安排会诊; (2)因远程会诊系统升级后, 会诊病历传送不及时, 会诊方接收不到远程会诊病历而不能按时开展会诊; (3)与部分专家不够重视和支持远程医学工作有关。

由于远程会诊患者多是疑难危重病例, 因此要求申请会诊方提供的资料越详尽越有利于专家的诊断和给出治疗方案, 如需提供详尽的病史病历、检验报告、医学影像、手术摘要和病理结果等。

目前, 武警部队各级基层站点还没有实现军卫1号与军卫2号的整合, 仍需通过传统的录入和扫描方式采集远程会诊病历资料。武警部队多数站点均存在着因远程会诊病历资料准备不完整而需要完善病历资料的问题, 根据数据统计, 返工率高达20.22%, 在实际应用中, 常因工作量太大而难以获得完整的会诊病历资料, 会诊病历质量难以保证。远程会诊病历的质量管理应引起有关部门的重视。

远程会诊按照会诊方式可分为视频会诊和书面会诊。18 984例军队远程会诊中视频会诊3083例, 仅占总数的16.24%, 并且视频会诊比例呈现逐年下降而书面会诊比例逐年升高的态势, 这样缺少了会诊双方面对面的相互学习交流, 不利于医院与医院、科室与科室之间的业务合作与联系, 在一定程度上降低了远程医学所带来的巨大社会效益和军事效益。

远程视频会诊通过真实的、具体的案例进行讲解讨论, 解答了基层医务工作者的疑问, 丰富了医学专业知识, 提高了诊断治疗水平, 获得治疗相关疾病的实践经验。对于基层求诊方的医务人员来说, 每次远程视频会诊都是很好的面向基层医务工作者的教学过程, 相对于传统的远程医学教育, 这种教学形式更能让医务工作者参与其中, 接受程度高, 从而大大提高了医务人员的工作和学习积极性。

随着远程会诊业务量的逐步增加, 会诊专家的数量已不能满足日益增长的基层官兵求诊需求, 武警总医院建院至今, 仅有20余年的历史, 武警总医院学科发展还不均衡, 一些专科的专家资源不够丰富。此外, 由于军改临近, 面临转业和退休的专家逐年增加, 甚至少部分科室仅有12名高级职称专家, 而且专家还要忙于日常医疗业务工作而无暇处理远程会诊业务, 因而当基层有申请会诊的请求, 会出现3d内没有合适的会诊专家也没有其他可替代专家的情况。

远程医学从业人员作为远程医学系统的使用者和管理者, 其技术水平和实际操作能力的高低, 对于能否充分发挥设备效能具有重要作用。据统计, 全军远程医学工作岗位上兼职人员占总数的91.4%^[1], 武警部队兼职人员从事远程医学工作的站点数达到98.48%^[2], 基层会诊从业人员更换频繁。远程医学从业人员无论时间上还是精力上均得不到良好的保障。此外, 部队中专业技术干部的职级晋升和待遇与工作业绩的优劣不挂钩, 导致工作积极性不高, 缺乏服务意识, 不愿意全身心地投入到远程医学事业中, 容易导致远程会诊业务中的差错和延误。

远程医学是一门涉及计算机技术、远程通信技术和医学科学的综合应用学科, 并已渗透到医学的各个领域, 而目前武警远程医学从业人员普遍知识结构比较单一, 并多为兼职, 以计算机专业工程人员居多, 缺乏医学基础知识, 这在很大程度上影响了远程医学的服务质量和水平。

提高远程会诊服务质量 三日会诊率是评价远程会诊质量的重要客观指标之一, 武警部队的三日会诊率远低于全军的三日会诊率, 说明远程会诊质量需要进一步提高。远程会诊是远程医学工作中最重要的业务应用, 通过远程会诊为广大官兵提供高质量的医疗保障服务, 使其在现代医学中发挥越来越重要的作用, 已成为武警部队远程医学工作管理者和从业人员的重要课题。

根据《军队远程医疗会诊管理暂行办法》的要求, 普通会诊应在24 h内确定会诊专家, 3 d内安排专家会诊。会诊双方应在会诊前10 min到达会诊现场, 远程医学工作人员在会诊过程中需要全程在场, 随时处理会诊过程中的各种问题(如音视频效果不佳、要求对方补发资料、需要联系其他专科联合会诊等), 视频会诊时间一般为30 min。在会诊实践过程中, 会诊病例首先分发给会诊效果评价高的专家, 如果接近3天仍没有安排会诊, 会再次沟通与提醒会诊专家, 督促专家按时完成会诊。

军队远程会诊工作涉及申请医院、会诊医院信息部门、临床科室与会诊专家以及双方医院的医务管理部门等多个单位。医院主管部门应从现有条件出发, 根据14年来全军及武警部队远程医学会诊工作的经验总结和开展情况, 认真分析远程医学会诊工作流程及其特点, 针对武警远程医学发展中出现的新问题, 有前瞻性和有针对性地制定出相关管理规定和规章制度, 完善远程会诊运行机制, 明确规定各部门在远程会诊中的职责和权限, 为处理会诊工作提供规范依据, 促使远程医学工作达到规范化管理, 提高远程医学工作质量。

远程会诊与传统临床会诊不同, 会诊专家没有直接问诊患者, 从而限制了专家直接获得患者病症的第一手信息, 因此, 在一定程度上申请会诊方提供的病历资料, 会影响专家对病情的分析和诊断。因此, 完整准确的远程病历资料是保证远程会诊质量的前提。

一份合格的远程会诊病历由病史摘要、影像资料和辅助检查信息组成。病史摘要需要申请医生经过认真思考, 全面复习病史整理而成; 影像资料是诊断疾病的重要依据, 而影像资料的清晰程度直接影响专家的诊断, 从2013年开始, 全军陆续为各站点统一配发了胶片扫描仪, 在一定程度上解决了影像资料不清楚的问题。目前, 全军采用统一的远程会诊软件, 将不同地区、不同单位和不同医生的个性化病历按照统一标准规范为一致的远程会诊病历形式, 这点具有很重要的意义。

目前, 武警远程医学系统未与医院信息系统(HIS)和医学图像档案与通话通讯系统(PACS)很好地结合, 不能充分利用各医疗单位现有的信息化建设成果, 医学影像的质量会受到一定程度的影响, 从而影响会诊专家的分析和诊断。因此, 将远程医学系统与HIS和PACS融为一体, 从医疗设备上直接采集数字化信息, 实时捕获各种动态或静态图像, 这才能从根本上解决现有远程医疗系统信息采集与交换方法中存在的缺点和问题^[3], 保证远程会诊病历质量。

2008年8月, 武警总部卫生部出台了《武警医院为部队服务工作暂行规定》, 规定要求基层医院向上级医院转诊伤病员前, 需先经上级医院远程会诊确认后方可转诊, 此项政策的出台, 明显促进了武警部队远程会诊数量的增长, 但基层申请单位为了完成转诊流程要求, 多采用书面会诊形式, 而失去了视频会诊的互动指导教学功能, 不利于提高基层的医疗服务水平。在平时的会诊实践过程中, 尤其是急危重症患者的急会诊和病情复杂、病史较长的普通会诊, 积极沟通和建议会诊申请方和会诊专家, 尽量采用视频会诊, 以保证会诊效果, 提高会诊效率。

武警部队各站点的远程医学工作, 应纳入武警各医院医疗工作质量考评体系, 可根据全军远程医学网络业务运行相关管理规定, 结合武警部队自身特点, 制定出武警部队远程医学信息网建设与应用考评细则, 建立远程医学应用评价指标体系和质量控制体系, 贯穿远程医学全过程, 对站点管理、人员配备、会诊方式、拓展应用等提出量化指标, 组织专家定期检查指导并验收考评, 针对检查中发现的问题及时总结, 提出改进意见^[4]。在全武警范围内通报检查结果, 奖优罚劣, 进一步激发各站点争先创优意识, 促使武警部队远程医学工作的持续健康发展。

医学专家是保证远程会诊工作质量的关键, 应确保高水平有责任心的专家入选远程会诊专家库^[5]。由于远程会诊专家不能直接面对病人, 且多为疑难病例, 因此, 对会诊专家的专业知识和临床经验提出了更高要求。因此, 各会诊医院对会诊专家的选取应严格把关, 把建好远程会诊专家库作为一项重要工作来抓^[6]。

为保证会诊质量, 应该按照会诊效果、会诊时间、会诊满意度等因素对会诊专家进行综合评价, 评选出各专科会诊专家的优先选择等级, 对于医疗技术水平高、责任心强的专家应优先推荐采用, 对于会诊不认真、经常不按时会诊、影响会诊效果的专家则应逐步剔除^[7]。同时为解决学科不均衡, 会诊专家数量不足的问题, 可以聘请本地区邻近医疗单位的优秀专家参与远程会诊工作, 形成竞争机制, 始终保证优秀的专家入选远程会诊专家库。

在整个远程医学系统中, 人员是最重要的因素, 远程医学系统最终要通过人的操作使用而发挥作用。因此, 远程医学从业人员的专业素质、操作水平和服务意识, 在很大程度上决定着武警部队远程医学的应用和发展水平。

根据武警部队远程医学工作十余年的实践经验, 远程医学业务开展得好的站点, 都有专职人员参与。因此, 武警部队只有实现远程医学从业人员专职化, 保证远程医学人才队伍的稳定性, 实现远程医学业务专人专管, 才有利于远程医学工作的开展, 远程医学设备的使用、维护、保养才能够得到有效的保证, 使远程医学系统工作状态良好, 从而防止医疗差错的发生^[8]。目前, 武警部队卫生机构还没有远程医学工作人员的编制, 远程医学人才非常短缺, 特别缺乏解决核心和关键技术的骨干人才。在现阶段不能解决编制问题的情况下, 如果完全依靠自身技术力量, 远程医学建设管理和创新应用很难深入持续下去。因此, 宜加强军地合作, 充分利用地方丰富的技术人才优势, 解决远程医学技术力量不足的问题, 实现远程医学从业人员的专职化。

同时, 应加强远程医学从业人员的专业技术培训。远程医学从业人员应是既有医学背景和信息学知识, 又具有管理能力和科研能力的复合型人才。远程医学从业人员上岗前, 必须经过严格的业务培训, 熟练掌握操作技术, 建立考核奖惩机制, 确保远程医学工作的正常开展。同时, 要加强从业人员的职业素养教育, 树立全心全意为基层官兵服务的思想, 增强工作责任心, 不断提高服务质量。

综上所述, 远程医学已成为武警卫勤保障不可缺少的形式和手段。远程医学的建设发展是一项系统性和全局性工程, 武警远程医学系统的发展, 必须依靠平时实践经验积累并提出新需求, 发现新问题并积极应对解决, 不断拓展远程医学应用领域和应用深度, 提高武警部队远程医学应用水平, 持续推进武警部队远程医学的建设、应用和发展, 有力促进武警部队整体医疗卫勤保障水平的提升。