引用本文
王春来, 尚景瑞. 射频热凝与伽玛刀治疗原发性三叉神经痛的疗效比较[J]. 武警医学, 2018,29(5): 456-458
WANG Chunlai, SHANG Jingrui. Comparative study of radiofrequency thermocoagulation and Gamma knife in treatment of trigeminal neuralgia[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2018,29(5): 456-458  

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射频热凝与伽玛刀治疗原发性三叉神经痛的疗效比较
王春来, 尚景瑞
250014 济南,武警山东总队医院神经外科

作者简介:王春来,硕士,主治医师。

收稿日期: 2018-01-10
摘要

目的 比较立体定向射频热凝术与立体定向放射技术(伽玛刀)治疗原发性三叉神经痛的疗效。方法 回顾性分析2014-01至2016-01收治的46例原发性三叉神经痛患者临床资料,其中立体定向射频热凝术21例(射频组),伽玛刀治疗25例(伽玛刀组)。对比两组治疗后疼痛控制率、并发症和复发情况,评定疗效。结果 46例随访时间12~36个月,平均25.6个月。根据巴罗(BNI)疼痛量表评定,射频组术后Ⅰ级17例(81.0%),Ⅱ级2例(9.5%),Ⅲ级1例(4.8%),Ⅳ~Ⅴ级1例(4.8%),有效Ⅰ~Ⅲ级20例(95.2%);伽玛刀组术后Ⅰ级12例(48.0%),Ⅱ级4例(16.0%),Ⅲ级6例(24.0%),Ⅳ~Ⅴ级3例(12.0%),有效Ⅰ~Ⅲ级22例(88.0%)。术后两组比较,射频组Ⅰ级优于伽玛刀治疗组,差异有统计学意义( P<0.05),Ⅱ、Ⅲ级及有效率差异无统计学意义。术后射频组面部麻木发生率(81.0%)明显高于伽玛刀组(9.5%),咀嚼肌力下降、口角流涎、角膜炎发生率等两组对比,差异无统计学意义。射频组、伽玛刀组复发各1例。结论 射频热凝和伽玛刀治疗三叉神经痛疗效肯定,射频治疗起效快,恢复优良率高,但有一定的侵袭性和并发症;伽玛刀治疗无创,并发症少且轻,相对更安全,缺点是起效较慢。

关键词: 三叉神经痛; 射频热凝术; 立体定向放射外科
中图分类号:R745.1.1
Comparative study of radiofrequency thermocoagulation and Gamma knife in treatment of trigeminal neuralgia
WANG Chunlai, SHANG Jingrui
Department of Neurosurgery, Shandong Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Force, Jinan 250014, China
Abstract

Objective To compare the therapeutic efficacy of stereotactic radiofrequency thermocoagulation(RF) and Gamma knife radiosurgery (GKS) for the treatment of trigeminal neuralgia(TN).Methods The treatment outcomes of 46 patients with TN were analyzed retrospectively. 21 of them underwent RF treatment and the rest underwent GKS treatment. The pain control rate,complications and recurrence were used to assess the therapeutic effect.Results The mean follow-up time was 25.6 months (ranged from 12 to 36 months).According to barrow neurological institute (BNI) pain scale, RF group had 17 cases of grade Ⅰ,2 cases of grade Ⅱ,1 case of grade Ⅲ, and 1 case of Ⅳ-Ⅴ. 20 cases of grade I to III were effective. In the GKS group, there were 12 cases of grade Ⅰ,4 cases of of grade Ⅱ,6 cases of grade Ⅲ, and 3 cases of Ⅳ-Ⅴ, so 22 cases were effectively treated. There were more cases of grade Ⅰ in the RF group than in the GKS group, and the difference was statistically significant. The effective rate was not statistically significant between grade II and grade III. The incidence of facial numbness in the RF group was significantly higher than that of the GKS group, but there was no statistically significant difference in the decline of masticatory muscle strength, angular salivation or keratitis. One case of recurrences was seen in both groups.Conclusions Both RF and GSK can obviously relieve pain in TN patients. RF treatment has quick effect and brings about quick recovery but it can induce complications. GKS treatment is non-invasive and safe, with fewer complications , but is slow to produce effect.

Keyword: trigeminal neuralgia; radiofrequency thermocoagulation; Gamma knife radiosurgery

原发性三叉神经痛(trigeminal neuralgia, TN)是无明确原因引起的三叉神经感觉根分布区阵发性剧烈疼痛, 持续时间短且突发突止[1], 其发病率高, 易反复发作, 严重降低患者生活质量。射频热凝是经典的原发性TN毁损性治疗方式, 微创、操作简单、效果肯定, 已广泛开展, 但存在一定的创伤, 部分患者存在禁忌或无法接受。近年来, 应用伽玛刀进行毁损, 无侵袭性, 无痛苦, 但起效慢。本研究旨在从临床角度进一步评价两种手术, 比较治疗后疼痛缓解情况及并发症。

1 资料与方法
1.1 一般资料

选择我院2014-01至2016-01收治的TN患者46例, 其中采用射频热凝术治疗21例(射频组), 采用伽玛刀治疗25例(伽玛刀组)。入选标准:(1)三叉神经分布区的反复骤发的、短暂的、闪电样剧烈疼痛, 多有“ 扳机点” , 刷牙、洗脸、进食、面部叩击等动作可诱发, 即明确诊断为TN者; (2)经过长期药物、理疗、封闭等治疗无效或不能耐受卡马西平不良反应者; (3)年龄> 65岁, 或伴有严重心、肝、肾疾病, 不宜开颅微血管减压手术者或不愿接受开颅手术者。46例均行头颅MRI检查, 排除占位及器质性病变造成的继发性疼痛。两组患者的性别、年龄、疼痛范围等临床特征比较, 差异无统计学意义(P> 0.05, 表1), 具有可比性。

表1 两组三叉神经痛患者一般情况比较(n; %)
1.2 方法

1.2.1 射频热凝术 手术在CT介入手术室完成, 全程在局麻下进行, 备皮后反戴(安科ASA-602S型)定位头架, 定向仪底座位于头顶, 固定立柱向下, 调整固定立柱, 安装定位坐标板后行CT薄层扫描(1.25 mm以下)。CT图像定位卵圆孔, 输入手术计划系统, 得出卵圆孔坐标值。射频仪采用美国Cosman-RFG-1A型, 射频电极针尖裸露5 mm。根据坐标值安装弓形架, 调整穿刺角度进针, 进入卵圆孔后给以0.2~0.3 V、50 Hz、1 ms感觉电刺激, 根据面部麻木或异物刺激感部位确定穿刺针位置, 并进行深度微调。穿刺成功, 设定射频热凝毁损温度范

围65~80 ℃, 首先给以毁损65 ℃、60 s, 热凝后检查角膜反射、眼球运动、面部感觉和咬肌运动情况, 无异常给以75 ℃、60 s, 2次毁损, 至面部原疼痛区痛觉消失, 触觉检查迟钝, 手术完成。

1.2.2 伽玛刀治疗 以脑桥为中心点安装定位框架, 采用1.5 T磁共振扫描定位, 图像资料输入伽玛刀治疗计划系统。取患侧三叉神经根部入桥脑区(root entry zone, REZ)为照射靶点, 用4 mm准直器, 沿神经根设定两个等中心点。治疗采用玛西普SRRS型伽玛刀, 中心剂量设定80~90 Gy, 边缘剂量35~42 Gy, 计算脑干照射剂量, 取50%等量曲线覆盖靶点, 控制脑干照射剂量< 20 Gy。

1.3 疗效评定及随访

术后通过门诊复查和电话随访, 随访时间12~36个月, 平均25.6个月。根据巴罗神经研究所(Barrow neurological institute, BNI)量表评定:Ⅰ 级, 无痛; Ⅱ 级, 偶尔疼痛发作, 无需服药; Ⅲ 级, 轻微疼痛, 药物控制良好; Ⅳ 级, 中等度疼痛, 药物疼痛控制不良; Ⅴ 级, 疼痛剧烈, 药物不能控制。疗效判定:Ⅰ 级, 治愈; Ⅱ 级, 疗效显著; Ⅲ 级, 显效; Ⅳ ~Ⅴ 级, 无效。复发标准:治疗后疼痛明显缓解6个月以上, 又出现面部相同部位相同性质的疼痛。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件分析数据资料, 计数资料采用绝对数和率表示, 应用χ 2检验, P< 0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

两组术后比较, 恢复Ⅰ 级射频组优于伽玛刀组(P< 0.05), Ⅱ 、Ⅲ 级有效率差异无统计学意义(表2)。术后射频组面部麻木发生率明显高于伽玛刀组(P< 0.01); 咀嚼肌力下降、口角流涎、角膜炎两组对比差异无统计学意义(表3)。术后12个月射频组1例(4.8%)复发, 伽玛刀1例(4.0%)复发, 两组比较差异无统计学意义。

表2 两组三叉神经痛患者术后BNI评级比较(n; %)
表3 两组三叉神经痛患者术后并发症比较(n; %)
3 讨 论

TN公认的发病机制是神经变性、微血管压迫学说, 即REZ 5~10 mm段脱髓鞘, 血管压迫或搏动刺激引起神经支配区域疼痛。TN手术方式分为微血管减压术和神经根毁损两大类, 毁损术有半月节射频热凝术、球囊压迫术、甘油毁损术、周围支撕脱术、伽玛刀放射治疗术等[2]。微血管减压极高的有效率且无面部麻木、角膜炎等并发症, 常被作为TN首选的手术治疗方案[3], 不能耐受或不愿接受开颅手术者常采用三叉神经射频或伽玛刀治疗, 三叉神经周围撕脱术等因其并发症较多, 已较少应用。

传导痛觉的无髓鞘纤维Aδ 和C比传导触觉的有髓鞘神经纤维Aα 和Aβ 温度耐受性低, 一定温度下痛觉传导纤维被毁损, 触觉纤维可保留[4, 5]。Shakur等[6]完善了射频热凝术, 进一步提高了疗效。射频温度一般为(75± 5)℃, 脉冲射频的场强及电压也可以缓解TN, 证明盲目升高射频温度不可取, 会导致严重的不可逆的并发症, 且对提升疼痛缓解率意义不大。射频热凝术的关键点在于定位和穿刺的准确性, 毁损点为三叉神经半月节, 位于卵圆孔内, 卵圆孔直径小, 解剖结构复杂, 传统的徒手穿刺依赖于术者临床经验, 反复的穿刺可导致颈内动脉损伤, 动眼、滑车、外展等颅神经损伤。定位不准, 盲目毁损, 术后面部麻木、角膜溃疡等发生率高, 甚至出现出血、失明、听觉障碍、声音嘶哑、吞咽困难等严重并发症。定位准确的射频治疗TN疗效肯定, 随影像定位技术发展, C形臂下X线机透视、CT全程引导等各种方式引导下的穿刺手术取得了良好的效果。王宁和胡永生[7]应用神经导航联合电生理监测, 对85例TN患者实施了射频治疗, 术后有效率达100%。本研究采用反戴立体定位架, CT数据输入手术计划系统, 明确卵圆孔坐标后行立体定向穿刺, 直达卵圆孔。21例手术病例术中均穿刺顺利, 射频后面部疼痛均当即消失, 有效率同样达100%, 术后12个月1例复发, 被定义为无效病例。该术式所用仪器及器械简单, 操作难度小, 穿刺准确性高, 提高了射频毁损效果, 并减少了并发症, 适合基层医院开展。

伽玛刀治疗的机制有两种主流学说:一种认为伽玛刀治疗选择性阻断或破坏TN觉传导纤维, 但不造成神经元损伤[8], 这很好地解释了伽玛刀治疗后患者疼痛消失, 而三叉神经功能不受影响; 另一种学说认为, 三叉神经REZ区纤维脱髓鞘, 与周围结构形成“ 伪突触” , 伽玛射线能阻断伪突触, 中断痛觉异常冲动传导, 正常的突触结构不受影响[9]。伽玛刀治疗的疗效与靶点选择、定位的准确性及照射剂量等因素有关, 靶点选择REZ区已成为共识。本研究病例均选择疼痛侧REZ区沿神经根双靶点, 三叉神经REZ区穿过脑脊液, 磁共振成像对比度清晰, 定位准确可靠。多数学者认为, 中心最大照射剂量为75~90 Gy, 本组设定中心剂量80~90 Gy, 边缘剂量35~42 Gy, 计算脑干照射剂量, 控制脑干照射剂量< 20 Gy, 总有效率88.0%, 与文献[10]报道的77%~95%吻合。伽玛刀治疗无侵袭性、定位准确、安全有效、并发症少, 可重复治疗, 尤其适合高龄、凝血功能异常及患有严重心脏疾病患者。文献[11]报道, 1例109岁女性TN患者, 剧烈疼痛导致抑郁、厌食, 接受伽玛刀治疗, 3个月后疼痛缓解, 未出现并发症。Tempel等[12]对曾接受3次伽玛刀治疗的TN患者随访, 发现治疗次数的增加并不会增加并发症风险。伽玛刀治疗的缺点:起效慢, 疼痛缓解平均需4~6周; 患者射线暴露, 备孕期、孕妇及哺乳期妇女等不适合接受该治疗; 另外该治疗方法患者花费高, 伽玛刀治疗设备昂贵, 只有少数三甲医院配备, 基层医院不易开展。

综上所述, 立体定向射频热凝和伽玛刀两种方法均可治疗TN, 射频热凝术中患者疼痛即可缓解, 术后恢复优良率高, 花费少, 可作为优选方案。伽玛刀治疗无创, 可供不愿或不宜行射频治疗的患者选用。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] Bovaira M, Peñarrocha M, Peñarrocha M, et, al. Conventional radiofrequency treatment in five patients with trigeminal neuralgia[J]. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2013, 18(1): e76-e80. [本文引用:1]
[2] Bender M T, Bettegowda C. Percutaneous treatments for trigeminal neuralgia[J]. Neurosurg Clin N Am, 2016, 27(3): 277-295. [本文引用:1]
[3] Elias W J, Burehiel K J. Microvascular decompression[J]. Clin J Pain, 2002, 18(1): 35-41. [本文引用:1]
[4] Lin B, Lu X, Zhai X, et al. Use of sensory and motor action potentials to identify the position of trigeminal nerve divisions for radiofrequency thermocoagulation[J]. J Neurosurg, 2014, 121(6): 1497-1503. [本文引用:1]
[5] 吴承远, 孟凡刚, 王宏伟, 等. 选择性射频热凝治疗三叉神经痛1860例临床研究[J]. 中华神经外科杂志, 2004, 20(1): 55-58. [本文引用:1]
[6] Shakur S F, Bhansali A, Mian A Y, et al. Neurosurgical treatment of trigemi nalneuralgia[J]. Dis Mon, 2011, 57(10): 570-582. [本文引用:1]
[7] 王宁, 胡永生. 神经导航联合电生理监测半月节射频治疗三叉神经痛[J], 中国疼痛医学杂志, 2016, 22(11): 823-827. [本文引用:1]
[8] Pollock B E, Phuong L K, Foote R L, et al. High-dose trigeminal neuralgia radio surgery associated with increased risk of trigeminal nerve dyfunction[J]. Neurosurgery, 2001, 49(1): 58-64. [本文引用:1]
[9] Jarrar T, Black J R, Dodick K L, et al. Outcome of trigeminal nerve section in the treatment of chronic cluster headache[J]. Neurology, 2003, 60(1): 1360-1362. [本文引用:1]
[10] Hasegawa T, Kondziolka D, Douglas K, et al. Repeat radiosurgery for raetory trigeminal neuralgia[J]. Neurosurgery, 2002, 50(3): 494-502. [本文引用:1]
[11] Rolland Y M, Hermabessière S, Abellan G, et al. Stereotactic radiosurgery for trigeminal neuralgia in a 109-year-old woman[J]. J Am Geriatr Soc, 2008, 56(8): 1586-1587. [本文引用:1]
[12] Tempel Z J, Chivukula S, Monaco E A, et al. The results of a third Gamma Knife procedure for recurrent trigeminal neuralgia[J]. J Neurosurg, 2015, 122(1): 169-179. [本文引用:1]