选择2014-07至2015-07我院应用可调节带袢锁扣钛板-自体半腱肌肌腱全内重建膝关节ACL断裂47例, 男38例, 女9例; 年龄18~47岁, 平均(26.0± 4.6)岁。按膝关节ACL损伤Lackman分度:Ⅱ 度13例, Ⅲ 度34例。合并内侧副韧带损伤22例, ACL损伤的分度按Fetto and Marshall确定的标准^[6]:Ⅰ 度9例, Ⅱ 度6例, Ⅲ 度7例。结合Slocum试验判定膝关节前内旋转不稳定, 其中12例前内旋转不稳定的患者进行了内侧副韧带的重建或修复, 均属于急性创伤。损伤原因:交通事故11例, 体育运动、军事训练损伤31例, 坠落伤5例。无神经、血管损伤。均摄患膝前后位、侧位X线片, MRI检查; 行膝关节前抽屉实验、Lachman 试验、Slocum试验、侧方挤压实验, 在前抽屉实验、Lachman 试验、Slocum试验时, 胫骨平台前缘和股骨髁前面之间的前移或后移距离和健侧对比大于10 mm, 被作为ACL断裂、丧失限制作用的标志。均在伤后2~6周, 进行手术。

手术均为同一组骨科医师完成。患者取仰卧位, 患侧大腿根部预先绑止血带备用, 屈膝90° 于手术床, 采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。手术要点:(1)取膝关节镜前内、前外入口, 长约1 cm, 从前外入口置入关节镜; 依次检查髌上囊, 关节面软骨, 内、外侧隐窝, 若有软骨损伤或游离体时予以处理。检查内、外侧半月板, 如有半月板撕裂, 予以缝合、成形或切除。(2)将膝关节置于屈曲90° 位, 探查髁间窝, 见ACL撕裂呈马尾状, 或从胫骨侧、股骨侧撕脱, 探钩检查显示韧带软弱; 用刨刀予以刨削、清理。(3)移植物制作、准备。驱血并上止血带, 压力位40 kPa, 在胫骨上端内侧、鹅足部位做长约4 cm切口, 显露并用取腱器依次切取半腱肌, 准备修复内侧副韧带时同时切取股薄肌肌腱; 将半腱肌肌腱与可调节带袢锁扣钛板相连, 来回折叠4股, 置于预张平台上, 两端用爱惜邦2-0缝线各缝合2 cm, 置于平台预张10 min, 测量移植物长度及直径, 移植物长度一般为6~6.5 cm, 直径为7~9 mm。用碘伏纱布湿敷、备用。(4)再次将关节镜置于膝关节腔, 经前内入口置入前叉股骨定位器, 在前叉韧带股骨髁见窝解剖足迹, 用铲头钻由内向外钻孔, 退出定位器, 选择与韧带移植物直径相一致的股骨钻, 以铲头钻为定位针, 由内向外制作27 mm骨隧道, 留置牵引线; 将前叉胫骨定位器置于胫骨平台ACL足迹, 选择与移植物直径数相同的倒打钻, 从前向后打入, 接着将倒打钻前端翻折呈90° , 向后倒打27 mm; 退出倒打钻, 置入牵拉线, 并从前内入口拉出; 将韧带移植物通过前内入口, 用牵引线引入胫骨、股骨隧道, 并依次收紧钛板线环, 将胫骨上端向后推, 关节镜观察下拉紧韧带移植物至适当的张力。(5)膝关节内侧和(或)前内侧旋转不稳的病例, 作膝关节内侧入路, 切开皮肤、皮下组织, 直接显露内侧副韧带, 8例从股骨止点袖套样撕脱, 韧带结构完整, 将其用带线锚钉缝合、固定于股骨止点; 在关节间隙附近横行撕裂的韧带损伤, 直接断端缝合; 体部撕裂严重时, 用股薄肌肌腱重建内侧复合体。(6)行前、后抽屉实验, 侧方挤压实验, 检查关节是否稳定、解剖复位, 如果满意, 冲洗并缝合切口, 敷料包扎, 卡盘支具外固定于伸直位。

术后抬高患肢, 观察血运, 冷敷3 d。(1)术后1~14 d, 支具固定于0° , 全天使用, 关节到达完全伸直; 踝泵训练, 减少肿胀、缓解疼痛; 股四头肌激活, 直到获得良好的股四头肌控制。(2)术后3~4周, 全天使用支具伸直位, 股四头肌等长收缩, 支具保护下直腿抬高; 可根据耐受程度、支具保护下扶拐下地, 足尖触地行走, 步态训练, 活动髌骨; 保护下膝关节在0° ~90° 活动, 主要在40° ~70° 活动。(3)术后5~6周, 扶拐负重50%的体重, 保护下膝关节活动度为0° ~120° , 俯卧位0° ~60° 。(4)术后7~12周, 支具保护下完全负重, 10周达到正常步态, 完全恢复关节活动度。(5)术后3~6个月, 支具保护下进行日常活动, 适当进行力量和耐力训练; 医师指导下进行反应性、整体协调性和本体感觉训练, 恢复自信和功能。(6)术后6个月, 可去除支具, 逐步开始体育活动, 1年后才能进行对抗性或竞技性体育活动。

根据重建手术前、后膝关节前抽屉试验、Lachman试验、Slocum试验、侧方挤压试验、IKDC膝关节功能评估表^[7]、Lysholm评分对患者进行主观和客观评分, 以评定疗效^[8]。Lysholm评分系统由疼痛25分, 膝关节稳定性25分, 关节绞索15分, 肿胀10分, 楼梯攀爬10分, 下蹲5分, 是否使用拐杖5分, 跛行5分等8项内容组成, 满分100分, 95分以上为优秀, 94~85分为良好, 84~65分为尚可, 小于65分为差。膝关节IKDC系统评分包括资料部分、标准鉴定部分和评估部分。评估结果设定了四个方面的问题(主观评价、症状、运动范围和韧带检测)。每一个指标描述为正常、接近正常、异常、严重异常。术后门诊随访时间:术后6周、3个月, 6个月, 1年和2年。

应用SPSS 13.0统计软件, 计量资料以 x̅± s表示, 采用配对t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

应用可调节带袢锁扣钛板-自体半腱肌肌腱、全内重建膝关节ACL断裂, 相对于其他术式的优点:(1)操作简单, 创伤小, 能早期进行功能康复; (2)由于使用倒打钻, 从内到外建立骨隧道, 完全全内重建, 切口小, 美观; (3)根据肌腱移植物的长度, 确定骨隧道的深度, 隧道更短, 最大限度保留了骨质, 为下次返修重建减少并发症; (4)肌腱移植物跟骨隧道匹配更好, 完全紧密接触, 促进腱骨愈合, 避免了“ 雨刷” 效应; (5)一期修复ACL和内侧副韧带, 可以尽早进行功能康复, 可以预防多次手术造成的关节软骨损伤、关节感染、骨性关节炎等并发症。对于内侧副韧带损伤是否手术修复, 笔者认为:Ⅰ 度损伤, 非手术治疗, 疗效优良; Ⅱ 度损伤, 另外行Slocum试验, 确定是否有膝关节前内侧旋转不稳存在, 如果存在则一期修复; Ⅲ 度损伤即使没有膝关节前内侧旋转不稳, 也是一期修复; 因为内侧副韧带损伤导致小腿外翻、外旋增加, 如出现膝关节前内侧旋转不稳, 单纯ACL重建将不能克服前内侧旋转不稳, 韧带再次撕裂、重建后失败率高。

目前, 对于膝关节ACL断裂重建移植物的选择有争议, 异体肌腱移植物、Lars人工韧带有各自的不足, 多数作者认为最理想的移植材料为自体肌腱, 自体肌腱没有排异反应, 不会传染疾病, 不给患者增加额外的经济负担, 自体肌腱腱骨愈合更快等优势^[9]。目前临床常用的膝关节交叉韧带固定方式如Rigifix, Endobutton等都需要两条肌腱修复一根韧带^[10], ACL重建需要2根肌腱, 如果合并内侧副韧带, 很难同时完成膝关节解剖结构重建。术者使用可调节带袢锁扣钛板(TightRope装置)全内技术可以达到一条肌腱修复ACL, 节省了肌腱, 可以满足应用自体腘绳肌肌腱同时修复ACL及内侧副韧带。

(1)术者在手术床放置足挡, 以使膝关节屈曲90° , 止血带处放置外侧挡板; 此体位很重要, 既能保证操作方便, 又能预防术中污染、术后感染。(2)必须在麻醉下再次检查膝关节前抽屉试验、Lachman 试验、Slocum试验、侧方挤压试验, 全面检查关节损伤情况; 确定是否需要重建或修复内侧副韧带, 是否取股薄肌肌腱。(3)如果是膝关节多韧带损伤, 涉及的结构较多, 手术操作需按一定的次序进行:先行关节内结构的检查和清理, 如内侧副韧带镶嵌于关节间隙, 需在内侧切口, 将内侧副韧带从关节间隙牵出, 笔者曾经遇到这样一例患者, 不在内侧切口, 很难将其牵出。(4)用刨刀和(或)射频清理股骨髁间窝ACL残端, 清楚显露股骨髁间窝后壁, 经前内侧入路放置ACL股骨定位器, 制作股骨隧道; 应用胫骨定位器制作胫骨隧道, 使用倒打钻时, 需根据移植物直径选择相应直径的倒打钻, 另外要避免倒打钻断裂。(5)需根据肌腱移植物的长度, 确定骨隧道的深度, 隧道太短, 肌腱移植物不能拉紧; 隧道太长影响移植物与隧道的紧密贴合。(6)完成手术后再次进行膝关节前抽屉试验、Lachman 试验、Slocum试验、侧方挤压实验, 评估膝关节稳定性。(7)术后根据韧带修复和膝关节稳定的情况, 制定积极的康复计划。

ACL损伤重建手术术后并发症较少, 膝关节术后僵硬是比较常见的并发症, 本组1例(2.1%)需要进行手术松解关节, 另1例在麻醉下进行了关节全范围活动, 因此和康复医师一起制定合理、正规的康复计划, 对预防关节僵硬、恢复关节功能至关重要, 尤其是合并内侧副韧带撕裂长时间制动更容易出现膝关节僵硬, 术者需要督促患者合理康复。本组无神经、血管损伤的病例。本组患者术后2例感染, 患者持续高热, 膝关节肿胀、皮温高, 经静脉抗生素+关节腔注射替考拉林治愈; 没有再次手术关节灌注冲洗治疗, 患者膝关节功能良好, Lachman 2度; 前抽屉试验1度。

总之, 应用可调节带袢锁扣钛板— — 自体半腱肌肌腱全内重建膝关节ACL断裂手术方式能取得满意的临床效果。