引用本文
冯伟, 王强, 宋宝健, 朱丹江, 刘定武. 经皮撬剥复位弹性髓内针固定治疗儿童桡骨颈骨折的疗效[J]. 武警医学, 2018,29(5): 464-467
FENG Wei, WANG Qiang, SONG Baojian, ZHU Danjiang, LIU Dingwu. Percutaneous reduction and elastic stable intramedullary nail fixation for pediatric radial neck fractures[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2018,29(5): 464-467  

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经皮撬剥复位弹性髓内针固定治疗儿童桡骨颈骨折的疗效
冯伟, 王强, 宋宝健, 朱丹江, 刘定武
100045,首都医科大学附属北京儿童医院骨科
通讯作者：王 强,E-mail:wangqiangmd@aliyun.com

作者简介:冯 伟,硕士,主治医师。

收稿日期: 2018-01-02
摘要

目的 探讨经皮克氏针撬剥复位弹性髓内针内固定治疗儿童JudetⅢ型、Ⅳ型桡骨颈骨折的手术方法、临床疗效。方法 对首都医科大学附属北京儿童医院2009-01至2017-01采用经皮克氏针撬剥复位弹性髓内针内固定治疗的儿童桡骨颈骨折临床资料进行回顾性病例分析。依据Judet分型对病例进行分型,JudetⅢ型、Ⅳ型患儿采用手术治疗,术后依据Metaizeau整复标准评估手术复位效果,末次随访按 Metaizeau 疗效标准评估患儿预后情况。结果 所有患者均获得随访,随访时间(36.98±18.98)个月(9~100个月)。按Judet分型:Ⅲ型44例,Ⅳa型9例,Ⅳb型7例。单纯桡骨颈骨折41例,18例合并尺骨鹰嘴骨折,1例合并肱骨内上髁骨折。按 Metaizeau 的整复标准,其中优48例,良12例,一般0例,差0例。按Metaizeau疗效标准,优55例,良5例,一般0例,差0例。结论 经皮克氏针撬剥复位弹性髓内针固定桡骨颈骨折手术操作简单,复位效果满意,固定效果可靠,术后可早期活动,肘关节功能恢复好,是一种治疗儿童桡骨颈骨折切实可行的方法。

关键词: 闭合复位; 弹性髓内针; 桡骨颈骨折
中图分类号:R683.41
Percutaneous reduction and elastic stable intramedullary nail fixation for pediatric radial neck fractures
FENG Wei, WANG Qiang, SONG Baojian, ZHU Danjiang, LIU Dingwu
Department of Orthopaedics, Beijing Children’ Hospital, Capital Medical University, Beijing 100045, China
Abstract

Objective To investigate the methods and therapeutic efficacy of percutaneous reduction and elastic stable intramedullary nail fixation for pediatric radial neck fractures.Methods A retrospective analysis was conducted of the clinical data on radial neck fractures treated with percutaneous reduction and elastic stable intramedullary nail fixation in Beijing Children’s Hospital between January 2009 and January 2017. According to the Judet system, children of Judet Ⅲ and Ⅳ were treated by surgery. The effects of surgical reduction were evaluated according to the Metaizeau reduction standard, and the prognosis was evaluated according to the standard of Metaizeau in the last follow-up.Results All the patients were followed up for (36.98±18.98) months (9-100 months). A total of 60 patients were enrolled in this study, 25 males and 35 females. The median age was (7.27±2.76) years (ranging from 2 to 12 years). According to the Judet system, there were 44 cases of type Ⅲ, 9 cases of type Ⅳa, and 7 cases of type Ⅳb. There were 41 cases of simple radial neck fractures, 18 cases complicated with olecranon fractures and 1 case with the medial epicondyle fracture. According to Metaizeau reduction standard, the effect was excellent in 48 cases, good in 12 cases, insignificant in 0 case and poor in 0 case. According to clinical classification of Metaizeau, the effect was excellent in 55 cases, good in 5 cases, insignificant in 0 case and poor in 0 case.Conclusions Percutaneous reduction and elastic stable intramedullary nail fixation is effective in the treatment of pediatric radial neck fractures,with advantages of less epiphyseal injury,stable fixation,early post-operative training and good elbow joint function recovery.

Keyword: percutaneous reduction; elastic stable intramedullary nail; radial neck fractures

桡骨颈骨折占儿童肘部骨折的5%~10%, 在儿童肘关节骨折中占第3位[1]。上尺桡及肱桡关节结构的复杂性, 以及儿童桡骨颈特殊且单一血液供应, 都对手术有着更高的要求, 桡骨颈骨折如果处理不当, 将会带来很多后遗症。2009-01至2017-01, 我院共收治桡骨颈骨折患儿60例, 效果满意。

1 资料与方法
1.1 一般资料

对首都医科大学附属北京儿童医院采用经皮克氏针撬剥复位弹性髓内针内固定治疗的儿童桡骨颈骨折临床资料进行回顾性病例分析。

1.1.1 分类及评估 按Judet分型[2]对桡骨颈骨折进行分类, Ⅰ 型无移位骨折, Ⅱ 型成角< 30° ; Ⅲ 型成角30~60° ; Ⅳ 型成角> 60° , 其中Ⅳ a型成角60° ~80° , Ⅳ b型成角> 80° 。本组JudetⅢ 型44例, 男20例, 女24例, 年龄(7.11± 2.90)岁; Ⅳ a型9例, 男2例, 女7例, 年龄(7.78± 2.68)岁; Ⅳ b型7例, 男3例, 女4例, 年龄(7.57± 2.07)岁。Ⅲ 型及Ⅳ 型桡骨颈骨折均采用经皮克氏针撬剥复位弹性髓内针内固定方法治疗。按Metaizeau 的整复标准[2]评估手术复位效果, 优为解剖复位; 良为倾斜角度< 20° ; 一般为倾斜 20° ~40° ; 差为倾斜> 40° 。末次随访按 Metaizeau 疗效标准评估预后效果[3, 4], 优为活动无受限; 良为屈伸或前臂旋前旋后受限< 20° ; 一般为屈伸或前臂旋前旋后受限 20° ~40° ; 差为屈伸或前臂旋前旋后受限> 40° 。

1.1.2 治疗方案及随访入组标准 JudetⅠ 型、Ⅱ 型桡骨颈骨折采用单纯石膏或者闭合复位石膏固定术。JudetⅢ 型、Ⅳ 型桡骨颈骨折采用克氏针撬拨复位弹性髓内针内固定术。对Judet Ⅲ 型、Ⅳ 型桡骨颈骨折术后患儿进行定期随访, 记录患儿基本信息、手术复位效果、观察术后肘关节功能恢复情况, 有无内固定取出后骨折再移位、桡神经损伤、桡骨颈骨骺早闭桡骨头缺血坏死等并发症。排除标准:陈旧性桡骨颈骨折; 桡骨颈开放性骨折; 合并血管神经损伤; 严重复合伤或合并感染者。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗 (1)全身麻醉后, 以10 ml注射器针头定位并在C形臂X线机透视下确定进针位置。进针点应位于桡骨远端干骺端, 并距离骺板1 cm左右。切开皮肤, 充分显露桡骨远端桡侧肌腱, 避免损伤浅静脉和桡神经浅支, 分离骨膜并用破骨椎在骨皮质上开孔, 将弹性髓内针预弯20° 以获得髓内3点固定, 由T形手柄把持后插入桡骨髓腔, 小幅度旋转推进髓内针至骨折线远端。(2)从肘关节后外侧穿入1枚克氏针至桡骨桡骨颈骨折塌陷处, 并以其为支点, 向上撬拨桡骨头, 解除骨折断端的嵌插, 纠正成角畸形, 再利用克氏针的针尾推顶桡骨头边缘改善横向移位, 桡骨颈骨折移位多可大致纠正。(3)然后将髓内针针头朝向骨折移位方向, 移位多以后外侧为主, 轻轻敲击髓内针T形手柄并将髓内针送入骨折线近端, 顶起近端骨折块使之与骨折远端稍分离。(4)顺时针旋转180° , 将弹性髓内针针头朝向前内侧, 进一步复位桡骨颈骨折, 并恢复桡骨头与肱骨外髁的位置关系[5]。由于没有切开肘关节, 桡骨颈周围的骨膜可以防止桡骨头向内侧过度矫正。借助克氏针撬拨复位桡骨颈骨折, 不再反复尝试Metaizeau复位方法, 以免反复复位造成髓腔扩大, 影响髓内针固定效果, 造成复位丢失等情况。C形臂X线机透视确定骨折复位固定满意, 针尾轻度折弯后剪断并缝合皮肤。

1.2.2 术后处理 术后予以肘关节屈曲90° 石膏托固定3周, 3周后拍摄肘关节X线片, 确定骨痂生成后即可拆除石膏进行肘关节主动屈伸旋转功能锻炼, 或在家长辅助下进行锻炼。避免强力粗暴的功能锻炼, 以防止肌肉出血、骨化性肌炎等情况发生。术后2个月麻醉下取出克氏针(图1, 图2)。

图1 单纯桡骨颈骨折术前术后比较
A、B.男孩, 9岁, 右侧桡骨颈骨折术前影像学表现。C、D.术后影像学表现, 桡骨颈骨折复位满意。E、F.术后33个月随访肘关节功能活动

图2 桡骨颈骨折合并尺骨鹰嘴骨折术前术后比较
A、B.女孩, 8岁, 左侧肘部骨折术前影像学表现。C、D.术后影像学表现, 桡骨颈骨折复位满意, 桡骨颈骨折予以髓内针内固定, 尺骨鹰嘴骨折予以克氏针内固定。E、F.术后28个月随访肘关节功能活动

1.3 统计学处理

应用SPSS 23.0统计学软件进行分析。对所得数据进行描述性统计分析, 正态分布数据以 x̅± s表示, 非正态分布数据以P50(P25, P75)表示。

2 结 果

2009-01至2017-01我院骨科采用经皮克氏针撬剥复位弹性髓内针内固定治疗的儿童桡骨颈骨折60例, 男25例, 女35例, 年龄(7.27± 2.76)岁(2~12岁)。左侧 30例, 右侧 30例。所有患者均获得随访, 随访时间(36.98± 18.98)个月(9~100个月)。

按Judet分型:Ⅲ 型44例, Ⅳ a 9型例, Ⅳ b型7例。单纯桡骨颈骨折41例(68.30%), 18例合并尺骨近端骨折(30.00%), 1例合并肱骨内上髁骨折(1.70%)。18例尺骨近端骨折中, 7例尺骨近端移位明显, 1例肱骨内上髁骨折移位明显, 此8例均采取切开复位克氏针内固定术, 同时采用髓内针内固定术治疗桡骨颈骨折(占手术病例13.33%)。按 Metaizeau 的整复标准, 其中优48例, 良12例, 一般0例, 差0例。60例随访病例, 4例出现患肢力量较健侧稍下降, 3例出现肘关节屈伸受限, 受限角度小于20° ; 2例出现肘关节旋转受限, 受限角度小于20° , 按 Metaizeau疗效标准, 优55例, 良 5例, 一般0例, 差0例。随访病例无桡神经损伤, 复查 X 线片无内固定取出后骨折再移位、桡骨头缺血坏死、尺桡骨近端骨性连接、桡骨颈骨骺早闭等并发症。

3 讨 论

桡骨颈骨折在儿童发生率相对较低, 占儿童肘部骨折的5%~10%[1]。儿童韧带强度明显高于骨软骨强度, 骺板及干骺端成为生物力学上的薄弱区, 所以儿童肘部外伤常造成桡骨颈骨折, 而非环状韧带撕裂。患儿跌倒时上肢处于伸肘外展位, 桡骨头撞击肱骨头, 桡骨小头向外移位, 并因桡骨头颈外侧缘承受冲力较大, 常发生不同程度的嵌插, 呈歪戴帽征象[6]。

前臂旋转需上尺桡关节彼此密切配合, 旋转轴直接起于桡骨颈的中心, 如果桡骨头中心与桡骨颈中心在力线上出现明显偏移, 将破坏桡骨头平滑的旋转活动, 影响肘关节旋前旋后运动。因此, 手术恢复桡骨近端力线尤为重要, 但对于桡骨近端未完全骨化的儿童来说, 判断桡骨近端移位情况及手术复位效果非常困难。此时可考虑术中肘关节造影辅助判断骨折移位方向及手术复位效果[7]。Javed和Guichet[8]报道, 使用术中造影诊断并治疗桡骨颈骨折, 术中可以清晰显示桡骨近端移位情况, 建议使用术中造影协助治疗桡骨颈骨折。

依据Judet分型治疗儿童桡骨颈骨折, 移位小于30° 的JudetⅠ 型和Ⅱ 型桡骨颈骨折可以采取石膏外固定或闭合复位后外固定治疗; 而对移位明显的JudetⅢ 、Ⅳ 型桡骨颈骨折多需手术治疗。手术治疗方法较多, 有切开复位克氏针内固定术[9]、经皮撬拨克氏针内固定术[10]、弹性髓内钉内固定术等[8]。

儿童桡骨头的血供为终末血管[11], 血供单一易受到破坏, 传统的切开复位克氏针固定手术对局部血运破坏较大, 易发生桡骨头坏死、骨不连、骺板早闭等一系列并发症, 近年已很少应用于临床[12]。经皮撬拨克氏针内固定术, 术中透视见桡骨头颈克氏针撬剥复位好后, 直接将撬拨的克氏针斜向下方钻入桡骨颈内侧骨皮质, 支撑桡骨头, 防止再移位。此手术方法简单, 但单枚克氏针固定效果欠佳, 且固定的克氏针限制桡骨头旋转, 不利于肘关节早期的功能锻炼。

Metaizeau等[2, 3, 13]于1980年首先介绍了应用弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折的手术技术, 并于1993年和2005年进一步介绍了弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折的疗效, 这项技术手术操作简单, 可以稳定复位桡骨近端骨折, 不进一步破坏骨折端骨膜和关节囊, 减少切开手术对血运的影响, 防止桡骨头缺血坏死和术后黏连; 对于移位成角严重的桡骨颈骨折, 例如初始倾斜超过80° 时, 桡骨颈外侧缘常有不同程度的嵌插和压缩, 关节周围的关节囊被撕裂破坏, 复位后桡骨小头外侧失去原有桡骨颈的支撑作用, 单纯通过Metaizeau技术复位有时复位效果欠佳, 可能需要辅助克氏针撬剥或者切开复位[14, 15]。

对于移位明显的JudetⅢ 、Ⅳ 型桡骨颈骨折, 我们的经验是避免反复尝试Metaizeau复位方法, 以免反复复位造成髓腔扩大, 破坏颈部干骺端松质骨和骺板结构, 增加医源性骺板损伤, 影响髓内针固定效果[16], 而直接应用经皮克氏针撬拨复位技术复位桡骨颈骨折, 复位满意后, 再通过弹性髓内钉固定骨折部位, 这样既减少了骨折部位骨膜及周围软组织的损伤, 又起到了牢固固定桡骨颈骨折的目的[17]。由于桡神经深支进入旋后肌前紧贴桡骨颈的外侧, 撬拨复位时可能会造成误伤, 所以应从肘关节的外后侧进针, 并争取克氏针复位一次成功, 避免反复穿针而损伤桡神经深支[10]。吴敏等[18]采用经皮撬拨克氏针复位弹性髓内钉固定治疗了17 例重度桡骨颈骨折儿童, 复位优良率及临床功能优良率均满意。

桡骨颈骨折常伴有尺骨鹰嘴、肱骨内上髁骨折, 这是由于外力造成肘关节过度外翻及后伸, 肱骨内上髁撕脱骨折及尺骨鹰嘴骨折, 本组患者18例合并尺骨鹰嘴骨折, 1例合并肱骨内上髁骨折。对于尺骨鹰嘴骨折, 如移位大于2 mm, 手术采用切开复位克氏针交叉内固定或克氏针张力带固定, 以恢复骨近端关节面的完整性。对于肱骨内上髁骨折, 移位明显者予以肘内侧入路切开复位克氏针内固定, 以恢复前臂屈肌张力, 手术均取得满意效果。

本手术的优势:(1)通过克氏针撬剥复位简单易行, 与髓内针复位协同治疗桡骨颈骨折复位满意; (2)手术切口小, 远离骨折部位, 避免损伤桡骨头血供; (3)髓内针固定效果可靠, 可早期拆除石膏; (4)弹性髓内针髓腔内固定, 有利于肘关节早期屈伸旋转功能锻炼, 促进肘关节功能恢复。

由于本研究为回顾性临床研究, 对我院应用上述手术方案治疗的患儿临床资料进行总结分享, 因此在研究对象的选择纳入、观察及随访的评价方面存在一定的偏倚。随着桡骨颈骨折治疗方法的不断进展, 我们还将进一步开展前瞻队列研究, 包括前瞻性的随机对照临床研究, 以进一步探讨该术式在儿童桡骨颈骨折中的应用价值。

综上所述, 经皮克氏针撬剥复位弹性髓内针内固定治疗JudetⅢ 、Ⅳ 型儿童桡骨颈骨折, 操作方法简单, 复位效果满意, 组织损伤轻微, 固定牢固可靠, 术后刺激症状小, 不影响可早期肘关节屈伸旋转功能锻炼, 术后患儿恢复佳, 临床结果满意, 具有一定的儿科临床应用价值及可推广前景。

The authors have declared that no competing interests exist.

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