β-受体阻滞药对心房颤动伴心功能不全患者心率及预后的影响

引用本文

李铭辉, 戴鹏, 许为民. β-受体阻滞药对心房颤动伴心功能不全患者心率及预后的影响[J]. 武警医学, 2018,29(5): 516-518 复制到剪切板

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β-受体阻滞药对心房颤动伴心功能不全患者心率及预后的影响

李铭辉, 戴鹏, 许为民

225003 扬州,武警江苏总队医院心内科

通讯作者：许为民,E-mail:274364062@qq.com

作者简介:李铭辉,博士,副主任医师。

收稿日期: 2017-11-11

关键词: 心率; 心房颤动; 心功能不全; β-受体阻滞药;

中图分类号:R542.2

β -受体阻滞药能够降低窦性心律, 并降低心功能不全(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)患者的心力衰竭再发生率和病死率^{[1, 2]}, 但其主要机制尚不明确, 可能与减慢心室率及抑制肾上腺能受体使心脏活动降低相关^[3]。同样, 对于临床治疗非常重要的一些相关问题, 如β -受体阻滞药耐受最大剂量、心率降低幅度及理想的心率范围等都没有明确。一些研究证实, β -受体阻滞药对于首发心房颤动合并心功能不全患者是有益的, 而对于永久性心房颤动合并HFrEF患者是否有益, 结果还不明确。本研究通过观察永久性心房颤动(atrial fibrillation, AF)合并HFrEF患者是否能从β -受体阻滞药治疗中获益及心率降低幅度与病死率是否相关联, 旨在为临床治疗提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2016年1— 12月276例心房颤动并左室射血分数降低慢性HFrEF患者, 采用随机分组, 药物平行对照的方法, 分为Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ 组, 每组92例, 除β -受体阻滞药均给予慢性心力衰竭常规综合药物治疗, 口服琥珀酸美托洛尔缓释片控制心率。入选标准:(1)明确诊断为心功能不全者; (2)左室射血分数小于45%者; (3)心电图明确为持续性心房颤动者。排除标准:(1)窦性心律患者; (2)Ⅱ ° 或Ⅲ ° 传导阻滞者; (3)近期新发生的脑卒中者; (4)其他严重疾病如恶性肿瘤及严重肝肾疾病者; (5)综合评估寿命不超过6个月者。

1.2 试验药物及给药方法

3组患者在综合使用治疗心力衰竭药物的基础上, 使用不同剂量琥珀酸美托洛尔片缓释片(47.5 mg/片, 阿斯利康制药)。Ⅰ 组:心率小于70次/ min; Ⅱ 组:心率70~90次/min; Ⅲ 组:心率大于90次/min。每2周随访1次, 如心率有所变化, 通过适当调整琥珀酸美托洛尔缓释片剂量, 使其心率达标, 连续观察6个月。

1.3 观察指标

6个月内因心功能不全死亡人数, 再发心力衰竭住院人次, 如同一患者多次住院仅计算1次。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件进行分析处理, 符合正态分布的计量资料以 $\overset{̅}{x}$ ± s表示, 组间比较采用单因素方差分析, 采用t检验, 计数资料比较采用χ ²检验, P< 0.05 为差异有统计学意义。

1.5 结果

1.5.1 基础资料比较 3组患者一般资料, 包括基础心率、性别、年龄、体重、既往病史, 以及抗心力衰竭治疗药物如利尿药、ACEI或ARB、地高辛及醛固酮受体拮抗药使用情况比较, 差异均无统计学意义, 具有可比性(表1)。

表1 3组心房颤动伴心功能不全患者一般资料比较(n=92;

\overset{̅}{x}

± s)

比较指标	Ⅰ 组	Ⅱ 组	Ⅲ 组	P
心率(次/min)	90.74± 6.28	89.36± 6.09	91.06± 6.43	0.57
年龄(岁)	79.23± 4.12	80.55± 4.63	79.89± 4.52	0.31
男性(n; %)	57(61.9)	59(64.1)	57(61.9)	0.94
缺血性心脏病(n; %)	56(60.8)	55(59.8)	58(63.0)	0.90
心梗病史(n; %)	46(50)	48(52.2)	48(52.2)	0.94
糖尿病(n; %)	20(22.0)	19(20.7)	21(22.8)	0.94
NYHAⅢ -Ⅳ (n; %)	67(72.8)	67(72.8)	69(75.0)	0.93
LVEF≤ 35%(n; %)	8(8.7)	8(8.7)	9(9.8)	0.96
收缩压(mm Hg)	138.6± 25.5	139.0± 25.7	138.5± 25.3	0.63
肾小球滤过率[ml/(min· 1.73 m²)]	84.22± 23.66	84.37± 22.97	83.98± 23.19	0.08
利尿药(n; %)	84(91.3)	84(91.3)	85(92.3)	0.95
ACEI或ARB(n; %)	87(94.6)	88(95.7)	87(94.6)	0.93
地高辛(n; %)	70(76.1)	71(77.2)	71(77.2)	0.98

注:NYHA=纽约心功能分级; LVEF=左室射血分数; ACEI=血管紧张素转化酶Ⅰ 抑制药; ARB=血管紧张素转化酶Ⅱ 抑制药

表1 3组心房颤动伴心功能不全患者一般资料比较(n=92;

\overset{̅}{x}

± s)

1.5.2 患者再住院率及死亡率情况比较 3组患者再入院率和病死率对比, 差异均无统计学意义(表2)。

表2 3组心房颤动伴心功能不全患者再住院率及死亡率情况比较(n; %)

2 讨论

β -受体阻滞药一直是治疗慢性心功能不全不可缺少的药物之一, 能明显降低心力衰竭发生率及病死率; 更为重要的是对于窦性心律患者, 心率是一个评估心力衰竭患者预后指标, 因此要求心率在一定可控范围内尽量服用β -受体阻滞药至最大耐受剂量。β -受体阻滞药能降低窦性心律伴HFrEF患者病死率机制尚不太明确, 倾向较多解释主要有抑制肾上腺素分泌, 减少心肌收缩及心律失常发生; 减慢心率^[4]。然而, 许多实验对此解释提出质疑, 如莫索尼定研究证实, 过早抑制系统性中枢活动可以导致心肌损伤^[5]; 依伐布雷定是HCN通道选择性抑制药, 与通道内位点结合抑制If电流, 减慢心率, 从而可以通过储存能量、增加钙循环、提高收缩期血流、预防心肌缺血从而降低心肌代谢, 其作用机制揭示不能简单用减慢心率对降低病死率进行解释^[6]。本研究发现, β -受体阻滞药控制心室率呈剂量依赖型, 其剂量越大心率越慢, Ⅰ 组使用β -受体阻滞药剂量最大, 心率也最慢; 但是3组之间再住院率及病死率却没有统计学差异, 说明AF伴HFrEF患者并不能从β -受体阻滞药充分获益, 心率与预后及病死率没有相关联性。

临床工作中, 需要达到靶目标心率及β -受体阻滞药靶剂量, 还没有定论。目前临床对照试验及国际指南, 要求β -受体阻滞药量为患者耐受最大剂量且不导致严重心动过缓。文献[9]试验发现剂量越大越能够提高左室射血分数及生存率。大量研究证实, 剂量越大获益越大, 但很少关于高剂量与低剂量对照研究。一项关于β -受体阻滞药剂量临床荟萃分析, 结果发现其剂量与病死率关系不确定。

本研究观察过程中, 随访6个月患者病死率无差异, 但总体病死率偏高, 原因不太明确。美国最新研究发现, 心房颤动患者使用地高辛会增加病死率, 且与地高辛血药浓度成正比, 因而病死率偏高不能排除地高辛影响。本研究仅从病死率及再住院率判断β -受体阻滞药对AF并HFrEF心功能不全患者治疗作用, 有一定局限性。事实上, 辅助判断治疗心功能不全及预后参考指标较多, 如治疗前后射血分数、脑钠肽水平、纽约心功能分级、6 min步行距离变化情况及患者生活质量等; 另外, 白介素10、超敏C反应蛋白水平亦能判断患者预后。文芳梅等^[10]发现老年心功能不全患者, 脑钠肽、白介素10及超敏C反应蛋白水平是诊断心功能不全及判断预后的重要指标。下一步研究应综合多种观察指标, 更加充分准确判断治疗有效性, 增加说服力。

综上所述, 对于心房颤动伴HFrEF患者, 要谨慎使用β -受体阻滞药, 治疗过程中一定要多观察, 通过循证医学研究, 探索适合心房颤动伴HFrEF患者心室率范围及β -受体阻滞药剂量, 更好地提高心房颤动伴HFrEF患者生活质量及生存率。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献

文献列表

[1]	Kotecha D, Holmes J, Krum H, et al. Efficacy of β blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient data meta-analysis[J]. Lancet , 2014, 384(9961): 2235-2243. [本文引用:1]
[2]	Kotecha D, Manzano L, Krum H, et al. Effect of age and sex on efficacy and tolerability of β blockers in patients with heart failure with reduced ejection fraction: individual patient-data meta-analysis[J]. BMJ, 2016, 353: 1855. [本文引用:1]
[3]	Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS[J]. Europace, 2016, 18(11): 1609-1678. [本文引用:1]
[4]	Flora S, Ponikowski P. The sympathetic/ parasympathetic imbalance in heart failure with reduced ejection fraction[J]. Eur Heart J, 2015, 36(30): 1974-1982. [本文引用:1]
[5]	Cohn J N, Pfeffer M A, Rouleau J, et al. Adverse mortality effect of central sympathetic inhibition with sustained-release moxonidine in patients with heart failure (MOXCON)[J]. Eur J Heart Fail, 2003, 25(5): 659-667. [本文引用:1]
[6]	Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a rand omized placebo-controlled study[J]. Lancet, 2010, 376(9744): 875-885. [本文引用:1]
[7]	Li S J, Sartipy U, Lund L H, et al. Prognostic significance of resting heart rate and use of β blockers in atrial fibrillation and sinus rhythm in patients with heart failure and reduced ejection fraction: findings from the Swedish Heart Failure Registry[J]. Circ Heart Fail, 2015, 8(5): 871-879. [本文引用:1]
[8]	Mareev Y, Cleland J. Should β -blockers be used in patients with heart failure and atrial fibrillation?[J]. Clin Ther, 2015, 37(10): 2215-2224. [本文引用:1]
[9]	Kotecha D, Piccini J. Atrial fibrillation in heart failure: what should we do?[J]. Eur Heart J, 2015, 36(46): 3250-3257. [本文引用:1]
[10]	文芳梅, 单梓梅, 高爽. 老年慢性心力衰竭患者NT-proBNP、hs-CRP、IL-10水平与心功能相关性研究[J]. 武警医学, 2016, 27(8): 796-799. [本文引用:1]

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... -受体阻滞药能够降低窦性心律,并降低心功能不全(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)患者的心力衰竭再发生率和病死率^[1,2],但其主要机制尚不明确,可能与减慢心室率及抑制肾上腺能受体使心脏活动降低相关^[3] ...

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... 减慢心率^[4] ...

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... 然而,许多实验对此解释提出质疑,如莫索尼定研究证实,过早抑制系统性中枢活动可以导致心肌损伤^[5] ...

2010

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... 依伐布雷定是HCN通道选择性抑制药,与通道内位点结合抑制If电流,减慢心率,从而可以通过储存能量、增加钙循环、提高收缩期血流、预防心肌缺血从而降低心肌代谢,其作用机制揭示不能简单用减慢心率对降低病死率进行解释^[6] ...

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... 文献[9]试验发现剂量越大越能够提高左室射血分数及生存率 ...

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文芳梅, 单梓梅, 高爽. 老年慢性心力衰竭患者NT-proBNP、hs-CRP、IL-10水平与心功能相关性研究[J]. 武警医学, 2016, 27(8): 796-799.

Objective To study the clinical correlations between plasma NT-ProBNP, hs-CRP and serum IL-10 levels and the heart function in elderly patients with chronic heart failure. Methods 79 elderly patients with chronic heart failure treated in this hospital from November 2014 to December 2015 were recruited as study group,another 45 healthy volunteers as control group.The cardiac function,IL-10,hs-CRP and NT-ProBNP indexes of patients in the two groups were detected by Doppler ultrasonography,enzyme linked immunosorbent assay,immunoassay and colloidal gold Methods. Results In the study group,35 patrents had normal cardiac systolic function, and the other 44 patients had systolic dysfunction.The NT-ProBNP, hs-CRP levels in the normal cardiac systolic function group and systolic dysfunction group were significantly higher than those in the control group,while the IL-10 level was significantly lower;the difference was statistically significant between the 3 groups( P＜ 0.05).The NT-ProBNP and hs-CRP levels of different cardiac function classification in the study group were significantly higher than those in the control group,while the IL-10 level was significantly lower;the difference was statistically significant between the 4 groups( P＜ 0.05). The NT-ProBNP and hs-CRP levels were positively correlated with the cardiac functional grading( P＜ 0.05), while there was a negative correlation between the IL-10 level and the cardiac functional grading( P＜ 0.05). Conclusions The levels of plasma NT-ProBNP, hs-CRP and serum IL-10 are obviously correlated with cardiac function in elderly patients with chronic heart failure,which can be used as an important indicator for clinical diagnosis and disease evaluation.

1.Department of The First Gerontotherapeutics, 2.Cadre Ward Care Center,Xinjiang Municipal People’s Hospital,Urumqi830001,China. 3. Xinjiang Municipal Corps Hospital of Chinese People’s Armed police Force, Urumqi830091,China

目的探讨老年慢性心力衰竭(心衰)患者N-末端B型脑利钠肽前体(NT-ProBNP)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-10(IL-10)水平与心功能的相关性。方法选取我院收治的老年慢性心衰患者79例为试验组,同时选取45名健康体检志愿者为对照组,分别应用多普勒超声检查、酶联免疫吸附法、免疫比浊法和胶体金法对两组受试者心脏收缩功能、IL-10、hs-CRP及NT-ProBNP进行检测。结果试验组超声检查显示有35例心脏收缩功能正常,44例收缩功能不全;其中收缩功能正常组和不全组NT-ProBNP、hs-CRP均显著高于对照组,IL-10水平显著低于对照组,3组间比较差异有统计学意义( P＜ 0.05);试验组不同心功能分级患者NT-ProBNP、hs-CRP均明显高于对照组,IL-10水平低于对照组,4组间比较差异有统计学意义( P＜ 0.05);NT-ProBNP、hs-CRP与心功能分级呈正相关( P＜ 0.05),IL-10与心功能分级呈负相关( P＜ 0.05)。结论老年慢性心衰患者心功能和NT-ProBNP、hs-CRP、IL-10水平存在明显相关性,可作为临床诊断和病情评估的重要指标。

... 文芳梅等^[10]发现老年心功能不全患者,脑钠肽、白介素10及超敏C反应蛋白水平是诊断心功能不全及判断预后的重要指标 ...