选取2015-10至2017-10进行剖宫产术后再次妊娠, 在我院定期产检孕妇, 孕30周首次筛查阴道试产条件, 无试产绝对禁忌证者入组。其中有阴道试产愿望且符合阴道试产条件, 年龄25~40岁孕妇共412例。干预措施:(1)给予孕期宣教, 帮助树立阴道试产信心; (2)饮食控制体重, 加强运动; (3)告知其阴道试产的优势, 孕期常规产检。孕36周后开始B超监测子宫下段厚度(经腹), 视情况每1 ~ 2周检测1次。对孕38周未临产者再次评估:(1)子宫下段厚度> 0.1 cm, 肌层连续; (2)胎儿体重< 3500 g; (3)本人对试产风险充分知情, 阴道试产意愿明确。严密监测下等待自然临产, 孕40周收住院, 仍未临产, 宫颈评分< 6分, 原则行重复剖宫产, 依患者意愿严格评估后最晚延长至孕(40⁺³)周, 宫颈评分仍< 6分, 行重复剖宫产; 宫颈评分≥ 6分, 送产房予人工破膜, 4 h不能临产者再次行剖宫产, 临产者按TOLAC管理, 专人看管。根据试产结局将样本分为两组, 阴道分娩组及再次剖宫产组。

(1)孕妇及家属本人有阴道试产意愿, 且医疗机构有相应的应急预案及抢救条件, 这是TOLAC的必要条件; (2)既往有1次子宫下段横切口剖宫产史, 且前次切口无感染, 延裂, 无晚期后出血等, 未出现大出血、输血、抢救等特殊情况; (3)单胎、头位, 胎儿体重符合要求< 4000 g; (4)前次剖宫产指征已消失, 且未出现新的指征; (5)距前次剖宫产已满两年; (6)B超显示子宫下段连续, 厚度> 0.1 cm, 无缺损。

(1)医疗单位不具备紧急剖宫产的条件; (2)有2次及以上子宫手术史; (3)前次为古典式剖宫产, 前次剖宫产术中子宫下段纵切口, 或者为“ T” 型或不规则型; (4)有前次剖宫产的指征出现, 既往有子宫破裂史, 或者有过穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史, 前次剖宫产有子宫切口的并发症; (5)超声检查显示胎儿体重 ≥ 4000 g; (6)有阴道分娩禁忌证者(如前置胎盘)。

回顾并分析影响二次妊娠结局的相关因素及对于行TOLAC后引发子宫破裂的共同指征。

采用SPSS 16.0统计软件, 对计量资料采用t检验, 计数资料比较应用χ ²检验, P< 0.05为差异具有统计学意义。

412例入组对象, 从孕30周开始收集, 孕期定期产检, 宣教建立信心、指导并监测, 到孕晚期有197例出组; 入组共有215例孕妇行TOLAC, 其中198例为自然临产, 17例40周后未临产, 无产兆, 且宫颈评分> 6分, 行人工破膜引产, 破引后临产, 在整个产程均未使用缩宫素。试产成功156例, 成功率72.56 %(156/215)。产后出血5例中2例出血> (780.5± 20.7)ml, 1例宫腔填塞水囊压迫止血成功; 另一例非手术治疗无效, 开腹, 不全子宫破裂, 切除子宫。产钳助产16例, 新生儿轻度窒息4例(1 min阿氏评分均为7分), 巨大儿5例。产后常规探查子宫下段, 未发现异常, 未发生晚期产后出血及产后发热病例(表1)。

表1

表1

表1 首次剖宫产再次妊娠分娩时不同分娩方式的结局比较 项目 阴道 分娩组 (n=156) 再次 剖宫产组 (n=59) t/χ 2 P 产后出血量(ml) 210.5± 39.5 420.8± 55.5 9.231① < 0.01 产褥病率(n) 0 2 2.293 > 0.05 新生儿Apgar评分(n) 4~7分(4) 4~7分(3) 0.249 > 0.05 巨大儿(例) 5 2 0.000 > 0.05 注:① 为t值

表1 首次剖宫产再次妊娠分娩时不同分娩方式的结局比较

中途急诊剖宫产59例, 其中原因为自动放弃36例, 产程停滞4例, 宫缩乏力8例, 胎心异常7例, 子宫下段压痛4例。新生儿评分总计4例< 7分(1例1分; 1例6分, 2例7分)。我院具备急诊剖宫产条件, 可在发现异常后30 min内实施手术。术中见子宫下段不全破裂12例(主要表现为胎心异常6例, 下段压痛2例, 自动放弃4例)。

在实行TOLAC的结局中, 阴道分娩组的产后出血例数及出血量明显低于再次剖宫产组, 有统计学差异(P< 0.01); 而新生儿Apgar评分及产褥发病率和巨大儿对于两组分娩形式并没有统计学差异。

术中发现12例为不全子宫破裂, 子宫完全破裂1例, 其中产程中孕妇自诉子宫下段压痛仅2例, 而1例子宫破裂的产妇, 破裂时宫口已开大6 cm, 患者出现恶心、呕吐, 伴严重胎心过缓, 破口长度达到6 cm(表2)。

表2

表2

表2 剖宫产术后再次妊娠子宫破裂患者临床特点分析 项目 子宫破裂组 先兆破裂组 平均年龄(岁) 31 30.7 平均孕周(周) 40 39+- 产程中症状 恶心、呕吐 伴尿潴留 仅有2例主诉 下段压痛 胎心监护 胎心过缓 异常6例 宫缩程度 强, 持续时间长, 迟缓差 中等, 宫缩频, 间歇短 原瘢痕处 否 是(子宫下段菲薄) 破口长度(cm) 6 2~4 (子宫下段肌层不连续)

表2 剖宫产术后再次妊娠子宫破裂患者临床特点分析

其余46例病例, 术中子宫肌层连续性好, 未见明显薄弱点, 但部分病例盆腔粘连严重, 进腹困难, 手术难度很大, 术中出血多、创面大、手术时间长、术后并发症多, 与VBAC比, 弊大于利。

分娩前, 应当加强对孕妇在生产前产生焦虑的排解辅导。本研究阴道试产中59例转剖病例因素分析提示, 排在首位的是以患者意志力不坚定, 中途改变想法, 自己要求剖宫产为告终; 其次才是不协调宫缩、胎心监护异常、产程停滞等。最新数据表明, 产前焦虑的孕妇会增加剖宫产的概率, 降低阴道自然分娩率, 同时引起一系列的不良反应, 如增加分娩时间, 加大出血量, 增加胎儿窒息风险, 危及产妇及胎儿的生命安全^[7]。

由于产前超声监测子宫下段厚度的不准确。超声过程会受多种因素影响, 且超声只能测量子宫下段厚度, 不能预测其所能承受压力, 这需要整个产程严密观察孕产妇的情况, 尤其注意宫缩情况, 如宫缩过强过频及不协调子宫收缩, 均是导致子宫破裂的主要因素。产程中保持协调宫缩, 出现产程停滞要及时积极查找原因, 处理无效时尽量在30 min内完成剖宫产手术。另外, 胎心异常也是本研究预测出的子宫破裂的较可靠指标, 异常胎心监测在子宫破裂中最为常出现, 通常高达66%~67%^{[8, 9]}, 如本研究215例中有1例完全子宫破裂, 其原因为产程过程观察不到位, 对异常胎心监护及不协调宫缩未能识别出, 未能及时行剖宫产。异常胎监:(1)表现为胎心基线过快> 160次/min, 经改变体位、吸氧不能纠正者; (2)胎心基线过缓< 110次/min者; (3)胎心基线变异差< 6次/min; 任何大于2次的胎心减速都属于胎心异常。不协调宫缩的表现:(1)宫缩过强, 持续时间长; (2)宫缩过频, 间歇短; (3)宫缩间歇子宫迟缓不良; (4)需严密监测患者的症状体征及胎心情况, 多伴有患者的进食差、肠胀气、呕吐、尿潴留、腹痛严重子宫下段压痛; (5)胎心敏感, 常伴胎心监护异常。因此, 产程中需严密监测。同时, 还要重视异常病例平时的一般情况及主诉。

本研究选取412例尝试LOTAC的病例为入组对象, 但孕晚期有197例出组, 其中社会因素占了主导作用, 主要原因有以下几个方面:(1)产妇本人无信心; (2)家属意见不统一; (3)医师对剖宫产后再次阴道试产的认识度褒贬不一。因此, 老观念的革新, 对剖宫产术后再次妊娠分娩方式选择有着不可估量的作用。重复剖宫产也是为了终止妊娠, 或者是抢救孕妇和围产儿的生命所选择的手术方式, 但是前次剖宫产手术术后可能发生子宫与周围肠管、膀胱、直肠已经与腹壁的粘连, 会使再次行剖宫产手术术中操作、胎儿娩出和胎盘娩出及止血处理上的困难加大^[10]。正如本研究结果一致, 阴道试产的结局更为良好, 出血感染率都低于剖宫产组, 这一结果与国内许多学者报道的部分观点一致, 如申恒春^[11]报道, 阴道分娩组的产后 24 h出血量及新生儿体重明显低于再次剖宫产组, 差异有统计学意义; 两组孕妇在新生儿窒息发生率、产褥病率方面相比较, 差异无统计学意义。尽管分析的样本不如本研究多, 但是共同点是出血量的因素反馈惊人的一致。文献[12]于2014年指出阴道分娩组与再次剖宫产组相比产褥率有明显差异, 还需要进一步的验证。当然样本量越大则越具有统计学的意义。

另有报道显示, 经阴道分娩的新生儿由于肠道菌群形成较快, 机体免疫系统完善更快, 而剖宫产分娩的新生儿则可能因肠道菌群的定植延迟导致各种特异性疾病的出现^{[13, 14]}。因此, 应该革新传统观念, 选择最佳的分娩方式。

Holmgren等^[15]最新研究结果显示, 对于瘢痕子宫再次妊娠, 即使试产中出现了子宫破裂的征象, 如胎心监护显示胎心率异常、心动过缓或者过速等, 只要处理及时, 即发现异常情况到手术处理结束要在30 min内完成, 这样可以保证胎儿预后较好。本研究结果显示, 剖宫产术中见破口并非原瘢痕处, 是否可以认为:子宫薄弱处不一定都是瘢痕处。由于病例较少, 目前还不足以说明问题。临产后子宫下段被拉长变薄, 不协调宫缩使子宫失去对称性、极性, 子宫破裂通常发生于子宫薄弱处, 子宫下段瘢痕的不规则愈合和愈合不良, 或子宫瘢痕处肌层的连续性消失与阴道试产中子宫破裂具有相关性。瘢痕愈合情况与手术技巧也有直接相关性^[16]。产程中需严密监护, 注意孕妇自觉症状, 定期监测生命体征(血压、脉搏、子宫局部疼痛及血尿), 产程中持续胎心监护。宫缩的观察:宫缩过强, 宫缩间歇仍存在严重的腹痛, 都提示可能存在先兆子宫破裂。研究显示, 90%以上子宫破裂发生在产程中(宫口扩张4~6 cm时发生率达峰值)正如本研究中所提到的一号病例, 其破口长度都达到了6 cm。如不能及时抢救, 很难保住子宫的完好。

引发子宫破裂是TOLAC过程中较为严重的结果之一, 各国的TOLAC成功率不尽相同, 但基本在60%~80%, 其中子宫破裂的风险很低, 不足1%^[4], 本研究仅为0.47%。但是, 一旦发生子宫破裂, 孕妇输血率、子宫切除率, 以及围产儿发病率、病死率就会明显增加。因此, 对于计划性的VBAC是目前各国提倡的方式之一, 建议临床严谨的评估孕妇的产前情况, 并且在具备所有上述的适应证条件下再采取这种阴道分娩的方式, 这样可以大大提高TOLAC的成功率, 能够最大限度地保障孕妇及产儿的平安。

很多学者认为, 使用缩宫素会增加子宫破裂的风险, 如美国妇产科医师学会《前次剖宫产后阴道分娩指南》2015版要点解读中, 有一项研究结果表明, VBAC(前次剖宫后阴道分娩)过程中, 如果使用高剂量的缩宫素(超过20 mU/min), 会导致子宫破裂的风险超过4倍^[17]。且指南解读中建议对行VBAC的产妇应用低剂量前列腺素E₂进行催产较为安全。但是, Lorie学者最新的研究中表明, 当宫口扩张< 2 cm时, 瘢痕子宫运用缩宫素引产组的子宫破裂的风险大于自然发动组, 当宫口扩张> 4 cm 时, 运用缩宫素引产组的子宫破裂风险与自然发动组无明显差异^[18]。本研究215例中无一例使用了缩宫素, 这也是为什么本研究VBAC成功率偏高的原因之一。

加拿大妇产科医师学会(society of obstetricians and gynaecologists of canada, SOGC)于2005年发表了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩临床指南第二版, 指南评述了剖宫产术后阴道试产(trial of labor, TOL)的禁忌证, 以及对孕妇和胎儿影响, 并对VBAC 的安全性进行了循证评估 ^[19]。对有条件的瘢痕子宫再次妊娠进行阴道试产是非常必要的。有研究表明, 如瘢痕子宫再次妊娠主要试产条件, 包括前次剖宫产为子宫下段横切口, 且术后无感染, 不存在前次剖宫产的指征, 胎位正常、无头盆不称者 ^{[11, 20]}。事实上, 美国的剖宫产后再次妊娠阴道分娩的探索也经历了一个漫长的过程。在1978年只有2%的美国妇女接受了剖宫产后再次妊娠阴道分娩, 到1996年这个比例上升了14倍^[21]。虽然1916年Graigin提出的“ 一次剖宫产, 永远剖宫产” 的观点, 在当时对预防瘢痕子宫破裂起到了非常大的作用, 但越来越多的临床数据证明, 大多数前次剖宫产史孕妇亦可顺利阴道分娩, 且子宫破裂的发生与分娩方式并无明显相关性 ^{[12, 22]}。

总之, 中国的有计划VBAC之路任重而道远, 选择最适合的分娩方式, 对于二次及二次分娩以上的孕产妇意义重大。