患者, 男, 武警某部战士, 23岁, 身高1.78 m, 体重50.3 kg, 体重指数(body mass index, BMI)15.9 kg/m²。周训练量24~30 h, 日常膳食以素食为主。于2016-03健康体检时发现红细胞计数(RBC)、血红蛋白含量(Hb)、红细胞压积(HCT)稍低于正常值或处于正常值范围下限, 血清睾酮水平8.8 nmmol/L, 略有下降, 初步考虑过度训练与能量供应不足造成的运动性贫血和低睾酮血症, 嘱患者平衡膳食并调整训练负荷。2016-09患者训练时出现左侧第2跖骨处疼痛, 训练时加剧, 因疼痛不能坚持训练以及出现跛行而到医院就诊。查体可见患处软组织肿胀, 压痛明显伴纵向叩击痛; X线片显示骨折线、骨膜增生及骨痂形成。初步诊断为跖骨应力性骨折。问诊时患者自述恐惧训练, 训练后疲劳恢复慢, 持续肌肉酸痛, 近期成绩下降, 晨勃消失以及勃起功能障碍等。实验室检查结果发现:(1)RBC 2.5× 10¹²/L, Hb 94 g/L, HCT 32.5%, 总蛋白(TP)69.4 g/L, 白蛋白(ALB)35.5 g/L, 球蛋白(GLO)33.8 g/L, 白蛋白/球蛋白比值(A/G)1.05, 提示存在营养不良和贫血, 但血清铁蛋白、叶酸和维生素B₁₂基本正常可排除营养性贫血(缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血); (2)胃镜、肠镜检查及腹部超声检查均未见明显异常; (3)性激素水平, 睾酮3.9 nmmol/L, 黄体生成素(LH) < 0.1 U/L, 卵泡刺激素(FSH)0.2 U/L; (4)戈那瑞林兴奋试验, 肌肉注射100 μ g戈那瑞林60 min后LH 5.8 U/L, 提示性腺轴功能部分受损; (5)脑垂体MRI检查示垂体体积和密度未见异常, 无垂体瘤, 嗅球与嗅束形状规则; (6)进食态度自评问卷(EAT-26)评分为6分(0~10分), 提示未合并进食障碍; (7)双能X线骨密度仪(DXA)检测骨密度Z值为-1.6, 提示低骨密度。

根据患者症状、体征、问卷调查、辅助检查结果并结合其职业特征诊断为低能量供应(未伴有进食障碍)、贫血、低促性腺素性性功能减退症、低骨密度、跖骨应力性骨折, 确诊为男性运动员三联征(贫血和应力性骨折分别是低能量供应和低骨密度的并发症)。住院后给予短腿石膏管型固定、雄激素替代疗法及一般支持性治疗(抗感染、静脉营养等)4周后, 性激素水平明显升高、贫血得到纠正, 准予出院。出院后嘱其加强营养并逐步调整训练负荷。2017-03随访, 应力性骨折基本痊愈, 性腺激素水平和血常规亦恢复至正常水平, 但DXA检测骨密度Z值为-1.2, 即仍存在低骨密度。

从事按体重分级或强调低体重项目的运动员使用各种控制体重行为普遍存在。控制体重可导致能量供应不足甚至引发心理疾病和进食障碍。本例患者膳食结构以素食为主, 虽未患进食障碍, 但低能量供应已引发贫血和营养不良。调整训练负荷(降低训练强度和训练量)与平衡膳食是预防和改善低能量供应相关病的首要原则。针对低能量供应状态, 美国运动医学会建议具有运动营养学专业背景的注册营养师根据营养评估结果(进食障碍问卷、身体成分、营养状态以及相关血液生化检查)提出营养膳食的改进和调整建议^[4]。

低能量供应和过度训练可诱发下丘脑-垂体-性腺(hypothalamic-pituitary-gonadal, HPG)轴功能紊乱, 女性常发生功能性下丘脑性闭经, 而男性则缺乏客观临床表现^[5], 一般采用HPG轴某些性激素(LH、FSH和睾酮)的变化或精液分析间接反映^[6], 戈那瑞林兴奋试验可进一步确诊。本例就诊时血清睾酮、LH和FSH含量明显下降, 推测低能量供应和过度训练导致的中枢(神经系统)与外周(睾丸)抑制是睾酮下降的主要原因, 患者在使用雄激素替代疗法后性激素水平迅速恢复。军人常出现运动性贫血, 其原因与长期训练诱导血浆容量增加导致血液稀释有关, 而非红细胞生成减少或者慢性失血造成的, 因此属于假性贫血; 真性贫血的发生率较低, 其中铁缺乏最常见。本例铁代谢指标正常可排除缺铁性贫血, 胃镜和肠镜检查均未见异常可排除胃肠道慢性失血以及吸收不良, 故推测低睾酮血症则可能是贫血的原因之一。文献[7]发现, 老年人、代谢综合征及男性性腺功能减退患者常合并贫血。患者在补充性激素后贫血纠正, 进一步证实雄激素与贫血的关系。虽然低促性腺素性性功能减退症在男性运动员/军人较为罕见, 但对于从事强调低体重项目、使用控制体重手段或合并进食障碍的运动员/军人若发生贫血, 在考虑营养学因素同时应排除HPG轴功能障碍^[3]。

低能量供应和性激素水平低下对骨健康造成负面影响。Tenforde等^[8]发现, BMI≤ 17.5 kg/m²的男性青少年耐力运动员骨密度Z值≤ -1, 提示低BMI是骨密度下降以及骨应力性损伤的重要危险因素。由于骨密度下降, 训练中易出现骨应力性损伤(多为应力性骨折), 且常为“ 男性运动员三联征” 的首发症状。本例以应力性骨折收治入院, 追查血液学(营养和内分泌)指标与骨密度后发现并存低能量供应、贫血、低促性腺素性性功能减退症和低骨密度, 确诊为男性运动员三联征, 其中贫血和应力性骨折分别是低能量供应和低骨密度的并发症。若就诊时只考虑应力性骨折则易忽略“ 三联征” 中其他组分而造成漏诊, 从而延误治疗、影响患者的健康水平和运动表现。本病例提示, 从事大负荷训练的职业军人若反复发生骨应力性损伤, 往往预示其可能同时合并有饮食、内分泌等方面的问题, 必要时追查性激素水平和骨密度^[8]。患者经过营养补充与训练调整, 虽然应力性骨折明显好转, 但DXA检查Z值仍< -1, 提示骨密度恢复至健康水平需要更为长期的康复过程。所以为降低男性运动员三联征对参训者身心健康与运动表现造成的不良影响, 积极采取预防措施, 早发现、早诊断、早治疗尤为必要。