引用本文
屈苗, 孟开顺, 洪路贤, 何碧凝. 急性冠脉综合征并糖尿病老年患者血清BNP与不良心血管事件的相关性[J]. 武警医学, 2018,29(7): 693-697
QU Miao, MENG Kaishun, HONG Luxian, HE Bining. Correlations between serum BNP levels and adverse cardiovascular events in elderly patients with acute coronary syndrome and diabetes mellitus[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2018,29(7): 693-697  
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急性冠脉综合征并糖尿病老年患者血清BNP与不良心血管事件的相关性
屈苗, 孟开顺, 洪路贤, 何碧凝
572000,海南省三亚市人民医院老年病科
通讯作者：孟开顺,E-mail:573036020@qq.com

作者简介:屈 苗,硕士,主治医师。

收稿日期: 2017-12-10
摘要

目的 探讨血清B型尿钠肽(b-type natriuretic peptide,BNP)水平与急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)并糖尿病患者预后不良心血管事件发生率的相关性。方法 对医院的221例ACS合并糖尿病的住院患者进行回顾性分析,所有患者入院时行BNP、心脏彩超、冠脉造影,并评价患者心功能,然后按照BNP水平分为升高组(≥100 pg/ml)、正常组(<100 pg/ml)。比较BNP升高患者BNP水平与心功能分级、射血分数、冠脉病变严重程度相关性,并于发病后2、6、12个月对患者进行随访,随访的指标包括死亡、心血管事件发生情况(ACS再入院、充血性心力衰竭),然后比较两组患者结局指标的不同。结果 (1)144例中,心功能Ⅱ级48例,BNP浓度为(223.0±89.1) pg/ml,LVEF为(60.3±8.3)%,冠脉病变程度Gensin评分(27.4±10.8)分;心功能Ⅲ级52例,BNP浓度为(423±125.5 )pg/ml,LVEF为(46.5±7.4)%,冠脉病变程度Gensin评分(56.5±18.4分);心功能Ⅳ级44例,BNP浓度为(665.0±157.5)pg/ml,LVEF为(35.0±4.5)%,冠脉病变程度Gensin评分83.1±29.7分。不同级别(Ⅱ-Ⅳ级)心功能患者BNP 水平、LVEF、冠脉病变程度比较,差异有统计学意义( P<0.05); BNP水平与左室射血分数(LVEF)呈高度负相关,与冠脉病变程度及心功能分级呈显著正相关。(2)发病后2、6、12个月死亡人数、再发心梗人数,差异无统计学意义,心力衰竭再住院人数比较,差异有统计学意义( P<0.05)。应用Kaplan-Meier分析,对比两组患者生存率,发现BNP升高组生存率明显高于BNP正常组( P=0.019)。结论 血清BNP水平能够作为病情判断及预测ACS合并糖尿病患者远期不良心血管事件发生的指标。

关键词: 急性冠脉综合征; 糖尿病; 血清B型尿钠肽; 不良心血管事件
中图分类号:R587.1
Correlations between serum BNP levels and adverse cardiovascular events in elderly patients with acute coronary syndrome and diabetes mellitus
QU Miao, MENG Kaishun, HONG Luxian, HE Bining
Department of Geriatrics, Sanya People’s Hospital, Sanya 572000,China
Abstract

Objective To investigate the correlations between serum BNP levels and the incidence of adverse cardiovascular events in patients with diabetes complicated with acute coronary syndrome.Methods Clinical data on 221 patients with acute coronary syndromes complicated with diabetes mellitus treated in our hospital was retrospectively analyzed, All these patients had their levels of BNP detected and received cardiac ultrasound and coronary angiography. The cardiac function of the patients was evaluated before they were divided into the ascending group (>100 pg/ml) and normal group (<100 pg/ml) according to BNP levels. The correlations between elevated BNP levels and cardiac function grading, ejection fraction and coronary artery lesion severity were investigated. Follow-up was conducted two months, six months and 12 months after the onset, involving such indexes as mortality and cardiovascular events before the difference in outcome indicators were compared between the two groups.Results (1) Among the 144 cases of patients with elevated BNP, there were 48 cases of cardiac function grade Ⅱ, the BNP concentration was (223.0±89.1)pg/ml, LVEF was (60.3±8.3)%, and the Gensin score of coronary artery lesions was(27.4±10.8) points. Among the 52 cases of cardiac function grade Ⅲ, the BNP concentration was(423±125.5 )pg/ml, LVEF was (46.5±7.4)%, and the Gensin score of coronary artery lesions was (56.5±18.4). Among the 44 cases of cardiac function grade Ⅳ, the BNP concentration was (665.0±157.5) pg/ml, LVEF was (35.04.5)%, and the Gensin score of coronary artery lesions was(83.1±29.7)points. The difference in LVEF and BNP levels and in coronary artery lesion severity was statistically significant between patients of different grades of cardiac function. The BNP level was negatively correlated with LVEF, which was positively correlated with the severity of coronary artery disease and cardiac function. (2) There was no statistically significant difference in the death toll or the number of patients with recurring myocardial infarction 2, 6 months and 12 months after the onset, but there was statistically significant difference in the number of inpatients due to recurring myocardial infarction. Kaplan-meier analysis showed that the survival rate of the ascending group was significantly higher than that in the normal group( P=0.019).Conclusions Serum BNP levels can be used as an indicator for the diagnosis and prediction of long-term adverse cardiovascular events in diabetic patients with acute coronary syndrome.

Keyword: acute coronary syndrome; diabetes; b-type natriuretic peptide; adverse cardiovascular events

目前研究认为, 血清B型尿钠肽(b-type natriuretic peptide, BNP)浓度不仅可预测急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)的预后, 而且还可作为ACS的危险分层指标[1]。但是血清BNP浓度是否能作为ACS合并糖尿病患者的预测指标, 与ACS合并糖尿病心血管事件发生率和死亡率相关, 尚无研究证实[2]。基于此, 本课题通过研究ACS合并糖尿病患者血清BNP浓度与心血管事件发生率和死亡率的相关性, 探讨ACS合并糖尿病高水平BNP是否会增加再发心肌梗死、再发心绞痛、心力衰竭、猝死的发生频率和全因死亡率, 为ACS合并糖尿病患者危险分层、判断预后等方面提供更加有价值的信息, 同时为今后临床进行早期干预治疗提供理论依据。

1 对象与方法
1.1 对象

回顾性分析2015-01至2017-01我院诊治的ACS合并糖尿病患者的临床资料。纳入标准:(1)ACS 心电图提示有或无ST段抬高, 并在此前24 h内出现一次症状发作, 肌钙蛋白 I 升高或无变化。(2)糖尿病诊断标准, 空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)≥ 7.0 mmol/L或2 h的餐后血糖(two hours postprandial blood glucose, 2 hPBG)≥ 11.1 mmol/L。排除标准:合并陈旧性心肌梗死; 症状性心力衰竭; 肺动脉高压、肺源性心脏病; 严重肝、肾功能不全; 合并急慢性感染; 2周内有创伤、手术、脑血管意外; 恶性肿瘤; 结缔组织及免疫性疾病; 拒绝参与本研究者。符合要求共入选221例, 其中男135例, 女86例, 年龄43~81岁, 平均(66.67± 10.83)岁。其中不稳定型心绞痛78例, 稳定型心绞痛68例, 急性心肌梗死75例。所有患者入院时常规行BNP、心脏彩超、冠脉造影检查, 按照NYHA分级标准评定患者心功能情况。根据BNP水平, 将患者分为BNP升高组(≥ 100 pg/ml)、BNP正常组(< 100 pg/ml)。

1.2 方法

(1)左室射血分数测定, 采用东芝公司生产SSA-790A彩超多普勒超声仪在心脏标准长轴切面、短轴切面、心尖二腔心和四腔心切面进行扫查, 采用辛普森法测量左室射血分数(LVEF)。

(2)空腹状态采集患者静脉血, 然后离心留取血清(EDTA抗凝), 应用美国Biosite公司的BNP-TRIAGE进行床旁快速定量检测血清BNP浓度。(3)应用Judkins法行选择性冠状动脉造影。

1.3 观察指标

观察BNP升高患者BNP与LVEF、心功能分级、冠脉病变程度相关性。于发病后2、6、12个月对患者进行随访, 随访指标为心血管事件发生率和死亡率。结果由2名专业心脏介入医师独立做出评判(研究对象的其他数据设盲), 若结果不同, 将由第3位医师作出评判。冠脉病变严重程度采用改良Gensin评分标准。具体标准:狭窄程度≤ 25%、 26%~50%、 51%~75%、 76%~90%、 91%~99%、100%对应分值为1、2、4、8、16、32 分。如果1支血管多处病变或累及多支血管, 分数累加。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0软件进行统计分析, 计量资料以 x̅± s表示, 非正态分布的计量资料经自然对数转换成正态分布数据后进行分析。多组间比较的先进行单因素方差分析, 然后再进行LSD两两比较。两组比较, 进行独立样本t检验。连续定量资料相关应用Pearson分析, 等级资料相关应用Spearman分析。计数资料采用百分率表示, 应用χ 2检验。应用Kaplan-Meier分析患者生存率。

2 结 果
2.1 BNP正常组、BNP升高组患者一般资料的对比

两组患者性别、吸烟史、高血压病史、血脂(总胆固醇、低密度脂蛋白)、血糖控制水平、用药(抗血小板药物、调脂药物、扩张冠脉药物)情况比较, 差异无统计学意义(P> 0.05, 表1)。两组患者年龄比较, 有统计学差异。

表1 BNP升高组与BNP正常组一般资料比较(n; %)
2.2 BNP升高组BNP水平与心功能分级、LVEF、冠脉病变程度相关性

144例BNP升高患者, 不同级别(Ⅱ -Ⅳ 级)心功能患者BNP 水平、LVEF、冠脉病变程度比较, 差异有统计学意义(P< 0.05, 表2); BNP水平与LVEF呈高度负相关, 与冠脉病变程度及心功能分级呈显著正相关, 相关系数分别为-0.876、0.993、0.942(表3)。

表2 急性冠脉综合并糖尿病老年患者心功能分级、BNP水平、左室射血分数(LVEF)、冠脉病变程度情况(n=144; x̅± s)
表3 急性冠脉综合并糖尿病老年患者BNP水平与LVEF、冠脉病变程度、心功能相关性(n=144)
2.3 随访

在患者发病后2、6、12个月分别进行随访, 两组患者均无缺失。两组患者发病后2、6、12个月死亡率、再发心梗率对比, 差异无统计学意义, 但与心力衰竭再住院率比较, 差异有统计学意义(P< 0.05), 两组12个月总死亡率、心力衰竭再住院率比较, 差异有统计学意义(P< 0.05, 表4)。应用Kaplan-Meier分析, 对比两组患者生存率, 发现BNP升高组生存率明显高于BNP正常组(P=0.019, 图1)。

表4 急性冠脉综合并糖尿病老年患者两组发病后2、6、12个月随访指标的变化(n; %)

图1 急性冠脉综合并糖尿病老年患者两组患者发病后12个月生存曲线

3 讨 论

急性心肌梗死的诊断可以通过多种血清标志物检测, 例如肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等[5]。然而, 缺乏一种能够对预后做出判断及对危险分层评估的指标。BNP是由32个氨基酸组成的多肽激素, 主要来源于心室肌细胞, 当心室肌张力升高时, BNP被释放入血, BNP在心力衰竭的诊断和预后判断中发挥着重要作用, 有研究表明, 心肌梗死后BNP测量值对判断做心功能不全、左心室重构, 死亡危险方面均优于心脏超声诊断[6, 7], 但其在STEMI中的诊断价值直到最近几年才确定, 文献[8]研究表明, 急性心肌梗死患者症状发生后24 h血清BNP水平达到高峰, 而在症状发生5 d后血清BNP水平又出现一个峰值, 且在心血管不良事件发病早期, 血浆BNP迅速上升, 且与心肌缺血的严重程度存在密切相关。BNP除了具有利钠、利尿、松弛血管平滑肌、降低心室负荷作用外, 还具有直接松弛心肌抑制中枢和外周交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用, 对血管组织起到抗纤维化、抗增殖和抗冠状动脉痉挛等作用[9, 10, 11]。

郭玉萍等[12]纳入438例STEMI患者, 检测其突发心梗6 h后的血清BNP水平, 随访患者30 d内的心力衰竭发病率和死亡率, 结果显示BNP大于80 pg/ml的患者其死亡率增加了7倍, 且其比肌钙蛋白Ⅰ 和血清C反应蛋白更能作为对死亡率的独立预测指标。发现BNP对死亡率的预测价值可与肌钙蛋白Ⅰ 互补, 且独立于肾功能不全、左室功能不全和年龄[13]。文献[14]研究比较131例急性心肌梗死患者住院3 d内BNP、ANP和NT-pro-BNP的水平, 结果显示血清BNP、ANP和NT-pro-BNP水平的增高均与升高的死亡率相关, 但只有BNP显示出对预后的判断价值。因此BNP对预后及死亡率的预测价值使其成为判断心血管疾病预后的首选指标。

有研究发现, 入院及出院72 h血清NT-pro-BNP的增高与短期(30 d内)心肌梗死和死亡的发生相关。但是该研究并未检测后期血清BNP水平, 探讨其与预后的关系。另一项研究发现血清较高的NT-pro-BNP水平可以增加ACS患者2年死亡率。然而上述研究并未检测患者出院后2个月的血清BNP水平, 且出院后血清BNP水平降低是否预示ACS患者预后变好并未探讨, 而且该研究结局指标仅为全因死亡, 作者并没有分析BNP水平是否影响ACS患者心血管事件发生率甚至是心力衰竭的发生率。多数研究已证实血清BNP浓度可以作为判断心力衰竭和ACS患者的危险分层以及预后的指标, 然而其是否能作为ACS合并糖尿病患者心血管不良事件发生及死亡率判断的指标, 尚不十分明确, 且以往没有研究报道ACS患者2个月后的血清BNP水平是否仍可以预测ACS患者的预后, 此外现有研究的终点结局指标选择不理想[15, 16]。BNP用于ACS合并糖尿病研究较少, 冠心病和糖尿病互相影响, 糖尿病患者更容易发生氧化应激反应和促炎性反应因子释放, 导致心血管内皮细胞功能障碍, 表现为微血管基底膜增厚, 微动脉瘤形成, 从而使血管舒张反应受损, 导致促血栓形成, 故合并糖尿病的ACS患者存在更为严重的炎性反应, 其体内炎性因子水平较单纯冠心病或糖尿病患者高。

本结果发现, 144例BNP升高患者, BNP水平与LVEF呈高度负相关, 与冠脉病变程度及心功能分级呈显著正相关, 表明炎性反应可能不仅参与了ACS的发生发展, 且可能在左心室重构的病理变化过程中起到重要作用, 患者的高血糖现象在不同程度上增加了ACS的靶器官损伤, 加重了病情的发展。在对发病后2、6、12个月随访患者临床结局分析后, 发现BNP升高组生存率明显高于BNP正常组, 表明BNP可以从侧面反映患者病情严重程度, BNP参与了ACS合并糖尿病患者心功能不全的病理生理过程, BNP水平变化是患者发生心功能不全事件的重要指标。

综上所述, 血清BNP水平能够作为病情判断及预测ACS合并糖尿病患者远期不良心血管事件发生的指标, 但由于本研究样本量较少, 是否可以根据BNP检测水平来对ACS合并糖尿病患者新功能进行评价和预测, 尚需进一步加大样本量进行更深入地临床研究。

The authors have declared that no competing interests exist.

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