引用本文
张頔, 肖蕊, 丁琪. 非牵引漂浮体位在前后踝撞击症关节镜手术中的应用[J]. 武警医学, 2018,29(7): 698-701
ZHANG Di, XIAO Rui, DING Qi. Surgical method and clinical effect of non-traction floating position in treating ankle impingement[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2018,29(7): 698-701  
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非牵引漂浮体位在前后踝撞击症关节镜手术中的应用
张頔1, 肖蕊1, 丁琪2
1.100035,北京积水潭医院手术室
2.100039 北京,武警总医院检验科
通讯作者：丁 琪,E-mail:dingqi9298@163.con

作者简介:张 頔,本科学历,护师。

收稿日期: 2018-01-10
摘要

目的 探讨非牵引漂浮体位在前后踝撞击症关节镜手术中的方法和临床疗效。方法 选择2010-01至2015-12医院收治的前后踝撞击症患者32例,随机分为对照组和观察组,每组16例,对照组采用普通仰卧位,观察组采用非牵引漂浮体位关节镜手术,观察两组患者手术时间、手术出血量及手术效果,并对患者进行至少1年临床随访,包括关节活动角度、AOFAS主观功能评分、VAS评分及相关并发症评估。结果 观察组手术时间(1.5±0.3)h明显低于对照组手术时间为(2.0±0.4)h( P<0.01);两组出血量均为510 ml,无明显差异。对照组患者术后关节背伸角度和跖屈角度均高于术前( P<0.05),观察组患者术后关节背伸角度和跖屈角度均高于术前( P<0.05),两组之间无统计学差异。两组患者术前和术后1个月AOFAS评分及VAS评分均具有明显差异( P<0.05),术后1个月和3个月 AOFAS评分及VAS评分均具有统计学差异( P<0.05),但对照组与观察组之间患者评分差异无统计学意义。所有患者手术效果良好,无明显术后并发症。结论 前后踝撞击症术中应用非牵引漂浮体位,可一次性处理前后踝骨赘,缩短手术时间,避免术中二次消毒。

关键词: 漂浮体位; 踝关节; 撞击伤
中图分类号:R687.4
Surgical method and clinical effect of non-traction floating position in treating ankle impingement
ZHANG Di1, XIAO Rui1, DING Qi2
1.Department of Operating Theater, Beijing Ji Shuitan hospital, Beijing 100035, China
2.Department of Clinical Laboratory,General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force,Beijing 100039,China;
Abstract

Objective To explore the method and clinical effect of non-traction floating body position in arthroscopic surgery.Methods Thirty-three patients with anterior and posterior ankle impingement were randomly divided into the control group and observation group. The normal supine position was adopted in the control group, while non-traction floating body arthroscopic surgery was used in the observation group. The duration of surgery, blood loss and surgical effect were observed in the two groups of patients, and follow-up of at least one year involved the angle of the joints, AOFAS subjective function score, VAS score and related complications.Results The duration of surgery was (1.5±0.30) h in the observation group, and (2.0±0.4) h in the control group( P<0.01). The blood loss volume was 5-10ml in both groups, so there was no significant difference. The stretching back angle and plantar flexion angle of patients in the two groups became larger after treatment( P<0.05), but there was no statistically significant difference between the two groups. There was significant difference between the two groups of patients before treatment and one month postoperatively in the AOFAS score or VAS score ( P<0.05), there was statistically significant difference one month and three months after operation ( P<0.05), but the scores of the control group and observation group patients were not significantly different. The surgical effect was good in all the patients, with no obvious postoperative complications.Conclusions Ankle impingement treated by non-traction floating position can remove the osteophyte of ankles, simplify surgical procedures, prevent secondary disinfection during surgery and achieve satisfactory clinical efficacy.

Keyword: floating position; ankle joint; collision injury

踝关节是一个铰链式关节, 其关节间隙非常狭窄, 早期研究认为该关节不适合行关节镜手术。近年来有学者采用牵引技术将踝关节牵开以改善视野从而进行关节镜手术, 但牵引时间过长容易导致踝关节术后并发症[1, 2]。有学者认为, 处理踝关节前方病变可以通过背屈或跖屈改善视野, 患者取仰卧位, 无需牵引。而处理后方病变, 则可采用俯卧位, 通过在跟腱内缘和外缘分别建立标准入路, 同样无需牵引[3, 4]。然而, 临床上需要同时处理踝关节前后方病变时, 往往会遇到一些问题。本研究所采用的漂浮体位是在侧卧位的基础上的一种新型体位, 该体位在骨科手术中具有相当的优势及应用范围 [5, 6]。所谓漂浮体位, 即体位不用牢固固定, 术中可以根据手术需要调整患者体位, 采用漂浮体位对前后踝联合撞击症患者进行手术, 首先采取侧卧位进行后踝骨赘的清除, 然后变换为仰卧位, 进一步处理前踝骨赘。本研究采用非牵引下的漂浮体位对前后踝撞击症进行手术, 并报告其短期临床疗效, 旨在为临床诊治提供依据。

1 对象与方法
1.1 对象

选择2010-01至2015-12在我院就诊的前后踝撞击症的患者作为研究对象。入选标准:(1)同时存在踝关节前方撞击性骨赘和后方疼痛性三角骨; (2)临床诊断为前后踝撞击症的患者; (3)自愿参加本研究, 并签署知情同意书。排除标准:(1)存在踝关节距骨或胫骨远端中重度软骨损伤患者; (2)踝关节内侧或外侧副韧带损伤患者; (3)既往有踝关节手术史患者。最终32例入选并接受前后踝联合关节镜手术。其中男23例, 女9例, 年龄1545岁, 平均35.3岁。受伤至手术时间624个月, 平均为8个月。其中左踝19例, 右踝13例。所有患者术前踝关节前后方均存在明显压痛, 尤以极度跖屈和背屈时加剧。影像学检查显示踝关节前方及后方存在明显骨性增生。将患者随机分为对照组和观察组, 每组16例。

1.2 方法

1.2.1 体位摆放及手术方法 (1)观察组:均采用漂浮体位, 患者先行硬膜外麻醉或腰麻。麻醉成功后, 患者取侧卧位, 在腰部放置支撑挡板并加以衬垫(图1), 手术侧肢体采用支撑架予以抬高, 上气囊止血带, 消毒铺单。侧卧位下行后踝关节镜手术。术中需要一个可消毒的立柱垫高患肢以增大关节镜和器械的操作空间。在后方操作结束后, 被动活动踝关节以评估后方撞击解除的情况。后方手术结束后, 嘱患者向后方倾斜, 髋关节外旋, 形成半侧卧位, 踝关节通过外旋肢体达到仰卧位角度。然后进行前踝关节镜手术。在常规探查结束后, 对前方增生的骨赘进行打磨。操作结束后, 被动背屈踝关节检查残余骨赘是否存在撞击。手术结束后, 充分冲伤口, 逐层缝合, 加压包扎。(2)对照组:采用普通仰卧位, 手术方法同观察组。

图1 漂浮体位示意图
在患者体侧放置衬垫, 使其呈侧卧位, 并在此体位下行后踝关节镜手术

1.2.2 康复计划 术后第1天可以开始被动踝关节屈伸活动功能锻炼。期间应用冰敷, 持续到术后2周拆线。待伤口情况稳定后, 术后23 d开始可以允许患者踝关节部分负重。术后2周允许完全负重。术后1个月开始踝关节力量训练, 术后3个月恢复正常体育活动。

1.2.3 评估方法 计算两组的手术时间及术中出血量; 术后第3天X线观察手术效果; 分别于术后1、3、6个月以及1年对患者进行随访。期间于每次随访时采用美国足踝外科协会(AOFAS)评分进行踝关节主观临床评估。并对患者踝关节疼痛状况进行VAS评分, 术后1个月检测踝关节活动度以及并发症的情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0软件包分析数据, 计量资料采用 x̅± s表示, AOFAS评分、VAS评分结果进行配对t检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果
2.1 手术效果

观察组手术时间(1.5± 0.3)h, 对照组手术时间(2.0± 0.4)h, 两组比较差异具有统计学意义(P< 0.05); 两组出血量均为510 ml, 无明显差异; 术后第3天踝关节侧位X线片显示, 两组患者前后方骨赘均得到有效切除, 术后1、3、6个月以及1年的随访过程中没有明显复发(图2)。围术期所有患者均未出现神经、血管损伤等并发症。两组患者伤口均无感染, 且一期甲级愈合, 关节活动度最终均恢复正常, 无明显术后并发症发生。

图2 踝关节侧位X线片A.术前显示前后踝增生骨赘; B.术后显示患者前后踝增生骨赘已消失。①②前方撞击清除, ③后方三角骨突清除

2.2 关节活动角度

观察组患者术前患侧踝关节背伸及跖屈角度与术后患侧踝关节背伸及跖屈角度相比较差异具有统计学意义(P< 0.05, 表1)。对照组患者术前患侧踝关节背伸及跖屈角度与术后患侧踝关节背伸及跖屈角度相比较差异具有统计学意义(P< 0.05), 但对照组和观察组在关节活动角度在术前和术后差异无统计学意义。

表1 非牵引漂浮体位对踝关节撞击症两组关节镜手术前后关节活动角度比较( x̅± s)
2.3 AOFAS评分及VAS评分

平均随访 17.7个月(1226个月), 术后不同时间段患者AOFAS评分及VAS评分情况见表2, 两组术前和术后1个月AOFAS评分及VAS评分差异均具有统计学意义(P< 0.05, 表2), 术后1个月和3个月 AOFAS评分及VAS评分比较均具有统计学意义(P< 0.05), 但对照组与观察组之间评分差异无统计学意义。

表2 非牵引漂浮体位对踝关节撞击症两组关节镜手术前后不同时间点AOFAS评分及VAS评分比较( x̅± s)
3 讨 论

踝关节是人体负重最大的屈戍关节 , 站立时全身重量均落于踝关节 , 行走时的负荷约为自身体重的5倍。 日常生活中行走、跳跃活动 , 主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动[7]。急性踝关节扭伤是足踝外科门急诊较常见的病症, 由于患者对疾病认识不足 , 给予敷药理疗等 , 没有进行正规的治疗 , 延误治疗 , 易发生反复扭伤, 形成人们所谓的“ 伤脚” 。

关节镜技术的发展, 是目前真正意义上的微创技术 , 能良好的直视关节内 , 准确了解关节内各种结构的病变 , 并进行相应的治疗 , 具有重要的诊断与治疗价值。由于足踝关节间隙非常狭窄, 早期研究认为该关节不适合行关节镜手术。20世纪末期有学者将牵引技术和关节镜技术进行联合, 通过牵引将关节间隙拉开, 给关节镜提供足够宽的视野。但同时也有学者发现由于牵引技术特别是有创的牵引技术造成的并发症能够达到8%17%[8]。本研究为避免牵引技术造成的术后并发症, 在行关节镜术是采用非牵引漂浮体位, 结果发现16例患者在随访过程中均未出现术后并发症, 以往的研究中通过踝关节背屈来改善操作空间的无牵引技术, 并发症发生率只有 3.4%[9]。

临床上常见的为前方踝关节撞击的患者, 手术中患者取仰卧位, 通过前方双入路能够较为完整地打磨踝关节前方增生的骨赘[10]。对于后方撞击的患者, 则通常采用俯卧位, 在后方建立两个标准入路进行手术。然而, 当踝关节同时存在前方和后方病变需要联合处理时, 手术体位往往成为了一大难题。既往有学者提出先用仰卧位进行前踝关节镜手术, 然后变换为俯卧位重新消毒铺单进行后踝关节镜手术。但该方法需要在术中进行2次消毒, 大大增加了切口污染的风险, 同时还延长了手术时间[11, 12]。本研究采用非牵引漂浮体位结果发现, 观察组手术时间(1.5± 0.3)h, 对照组手术时间(2.0± 0.4)h, 采用仰卧位的对照组手术时间明显长于采用非牵引漂浮体位的观察组, 说明非牵引漂浮体位对缩短手术时间有效。本研究观察组16例患者行非牵引漂浮体位行前后踝联合关节镜手术后, 足踝关节活动角度明显增大, AOFAS评分随着恢复时间的延长有所提高, 明显高于对照组, 说明足踝关节功能恢复良好。观察组VAS评分随着恢复时间的延长有所下降, 说明患者疼痛情况有明显改善。而且术后观察组患者无1例出现并发症, 说明采用非牵引漂浮体位行前后踝联合关节镜手术具有很好的临床治疗效果。

我们发现采用漂浮体位, 为方便手术医师操作及提高患者的舒适性, 需做如下配合:术前侧卧位时需要侧挡板将患者固定; 术中变换体位时, 需要巡回护士撤出侧挡板, 将患者由侧卧位变换为仰卧位; 术中需要准备可消毒的立柱将患者的患肢抬高以位后踝关节镜提供足够的操作空间。非牵引漂浮体位行前后踝联合关节镜手术具有如下几个优势:(1)术中无需重新消毒铺单, 在侧卧位进行后踝关节镜手术后可迅速变换为仰卧位进行前踝关节镜手术, 既节约了手术时间, 又减少了伤口感染的风险; (2)术中均采用踝关节镜标准入路, 对于手术者来说无需额外的学习曲线适应; (3)整个手术过程中无需牵引, 可在术中活动踝关节, 对骨赘打磨情况进行动态评估, 这样可以在术后零时刻确定手术疗效。

综上所述, 漂浮体位进行前后踝联合关节镜手术是一种切实可行的方法。该体位可以减少手术时间, 降低感染风险, 易于学习和操作。本研究临床随访结果证实该手术患者最终获得较为满意的临床疗效, 且未发现明显的术后并发症。非牵引漂浮体位行前后踝联合关节镜手术为北京积水潭医院开展的特色手术, 手术例数还较少, 目前随访时间1年以上的患者只有16例, 下一步随着手术患者的增多将扩大样本, 进行更深入的研究。

The authors have declared that no competing interests exist.

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