病例1, 患者女, 30岁, 主因“ 停经37⁺⁴周, 胎动减少3 d” 于2012-09-24 上午8:30入院。既往孕1产0, 2008年早孕行人工流产术1次, 孕期常规产前检查, 核对孕周无误。入院前3 d无诱因自觉胎动较平日减少, 入院前1 d胎动减少至平日的一半, 未严格行胎动计数, 无腹痛及阴道出血。体格检查:一般情况正常, 宫高33 cm, 腹围92 cm, 有不规律弱宫缩, 子宫放松好, 胎儿枕前位, 胎心率150次/min, 双下肢水肿(-)。阴道检查:先露S-3, 宫颈质中, 居后, 长约3 cm, 宫口未开。胎心监护NST无反应, 胎心基线150次/min, 基线变异< 5次/min, 持续> 40 min, 有不规律宫缩, 可见周期型晚期减速, 部分时段呈现正弦波形, 刺激胎儿头部, 未见胎心加速, 予吸氧及改变体位, 持续胎心外电子监护, NST仍为无反应型。入院查血常规, 血红蛋白123 g/L, HCT 35%, 血小板167× 10⁹/L, 血型A型, RH(+)。诊断:(1)孕37⁺⁴周, 孕2产0, 头位; (2)胎儿宫内窘迫。考虑胎儿宫内窘迫, 行剖宫产术。

术中见羊水Ⅰ 度污染, 量约400 ml, 头位娩一女婴, 体重2500 g, 身长44 cm, 全身皮肤、黏膜、甲床苍白无血色, 外观无水肿, 肢体发育未见异常。1、5、10 min Apgar评分分别为7、8、9分。为新生儿急查血常规, 抽血时见血液稀释、颜色浅淡, 血常规白细胞49.38× 10⁹/L, 红细胞0.59× 10¹²/L, 血红蛋白26 g/L, HCT18%, 血小板137× 10⁹/L。新生儿转院抢救, 入院诊断:(1)足月新生儿; (2)重度贫血; (3)低氧血症。当天即给予输血等治疗, 出生后33 h出现多脏器出血, 病情恶化死亡。产妇产时出血200 ml, 胎盘脐带送病理检查未发现异常。术后5 d抽血外送检查Coombs试验阴性, K-B试验3.6%, 诊断为FMH, 产后7 d出院。

病例2, 患者女, 33岁, 因孕38⁺⁶周, 阴道出血1 h, 计划剖宫产于2015-05-12入院。患者既往孕2产0, 2003年早孕行人工流产术1次。孕期常规产前检查, 核对孕周无误。孕24周OGTT空腹血糖4.93 mmol/L, 服糖后1 h 血糖10.04 mmol/L, 服糖后2 h血糖 8.41 mmol/L, 诊断为妊娠糖尿病, 给予控制饮食及适度运动, 餐后2 h血糖基本正常, 偶达7.5 mmol/L。孕29周超声提示胎儿臀位, 未纠正, 拟剖宫产分娩。体格检查:一般情况正常, 宫高34 cm, 腹围120 cm, 未触及宫缩, 子宫放松好, 胎儿骶前位, 胎心162次/min, 双下肢水肿(-)。Hb129 g/L, HCT 38.2%, 血型B型, RH(+)。入院后常规行胎心外电子监护显示胎心基线160165次/min, 基线变异5次/min, 无宫缩, 监测30 min, 胎心加速达标1次, 予侧卧位吸氧, 20 min后胎心基线160165次/min, 基线变异< 5次/min, 并首次出现中度变异减速, 持续1 min缓解, 20 min后出现重度变异减速, 胎心最低达90次/min, 持续近2 min后胎心恢复至基线, 此后频发轻-中度变异减速, 考虑胎儿宫内窘迫, 决定剖宫产手术, 15 min后再次出现重度变异减速, 胎心最低90次/min。

此时术前准备已毕, 术中见羊水清, 量约500 ml, LSA位娩一女婴, 体重2720 g, 口唇苍白, 1、5、10 min Apgar评分分别为8、10、10, 身长49 cm, 外观无异常。新生儿急查血常规白细胞36.91× 10⁹/L, 红细胞0.79× 10¹²/L, 血红蛋白56 g/L, HCT19.6%, 血小板196× 10⁹/L, CRP< 1 mg/L, 血型AB型, RH(+), 吸氧下血氧饱和度93%95%。新生儿无水肿, 转入市级专科医院进行输血等治疗, 预后良好出院。产妇产时出血200 ml, 胎盘脐带送病理检查未发现异常, 术后当天Coombs试验阴性, 红细胞酸洗脱试验(Kleihauer-Betke, K-B)结果:母血中胎儿红细胞占5%, 补充诊断FMH, 胎盘脐带病理检查未发现异常。

FMH是一种严重影响胎儿预后的产科合并症, 临床发病率低, 原因不明, 胎儿围生期病死率高。Christensen等^[1]进行了多中心、大样本的分娩数据回顾分析, 在21万余例活产儿中, 24例贫血的新生儿诊断为FMH, 发病率1/9160。而这些严重贫血的新生儿的预后极差, 所有血红蛋白< 5 g/L、孕周小于35周的新生儿均出现了严重并发症, 包括重度心室内出血、呼吸衰竭、缺血缺氧性脑病甚至死亡。即使血红蛋白< 5 g/L的患儿出生后立即给予复苏并给以输血治疗, 仍将面临影响一生的不健康的身体状况及病情恶化导致的死亡。

目前, 普遍应用的传统检测FMH的方法是酸洗脱试验(K-B实验)^[2]。主要用来检测胎儿红细胞中的Hb, 由于胎儿红细胞比成人红细胞大30%, 有90%胎儿红细胞能被染色, 胎儿红细胞或胎儿Hb≥ 3%可确诊。采用校正后公式可以计算出胎儿出血百分比及胎儿出血量。但血涂片的厚薄、人为误差、妊娠期母体原始胎儿Hb增高、酸液温度、pH值等因素均可以影响计算的准确性, 实验周期需要数天之久^[3]。基于以上原因, 文献[4, 5]研究显示K-B实验的再现性差, 另外一个显著缺陷是不能精确计算胎儿丢失的流入到母体的血液量。例如, 根据K-B实验结果3%计算出的胎儿丢失血量为108150 ml^[6]。

流式细胞仪技术近年来用于诊断FMH的报道越来越多, 用特异抗HBf的抗体标记, 定量检测母血中胎儿红细胞数。这种检测方法操作仅需两步, 6 h即可出结果, 母体血循环中胎儿红细胞≥ 0.10% 作为诊断标准, 能更迅速地为临床医师提供参考^[7]。由于需要特殊的分子生物学的仪器, 目前仅在实验室开展。本文的两例产妇均进行了K-B试验, 但因第1例产妇产后5 d才抽血, 已经不能真实反映FMH严重程度。第2例产妇为产后即刻抽血检测, 更具参考价值。产后K-B试验检查结果证实了儿科的推断。

缺少特异性临床症状为本病的诊断带来了困难。诸多FMH的病例报道显示孕妇没有任何高危因素而只在接受正规产前检查时发现^[8]。胎心监护仪表现出来的胎心异常如:胎心基线异常、基线变异减少、胎动后无加速、轻度-重度变异减速、晚期减速、正弦曲线等, 与其他因素导致的胎儿宫内窘迫相比无更多特异性。胎儿血容量不足时, 机体通过血流加速提高携氧量代偿, 彩色多普勒超声可在中动脉如大脑中动脉、冠状动脉检测到峰值流速明显增高, 胎儿大脑中动脉峰值流速(MCA PSV)升高也有助于确诊^[9]。而在临床中孕晚期急性FMH更为常见, 对于胎心监护严重异常要求尽快终止妊娠的病例, 很难有机会完善超声检查。在本文两个病例中, 胎动减少为唯一的自觉症状。Christensen等^[10]报道了24例诊断为FMH的病例中, 在血红蛋白< 7 g/L的18例产妇中13例发病前有胎动消失的症状, 而血红蛋白< 3 g/L的这7例产妇, 产前全部出现了胎动消失。因此, 孕妇如有胎动消失的主诉, 接诊医师必须想到FMH的可能性, 同时也应进行鉴别诊断。Coombs试验阴性可除外免疫性溶血性贫血, 且溶血性贫血母亲孕期即有ABO血型不合或RH血型不合的相关提示。

FMH发病率低, 后果严重, 发病原因仍然不清楚。Lewis等^[11]对FMH病因的研究发现母体胎盘绒毛水肿、绒毛发育不良等异常表现明显高于对照组, 且胎盘子面血管中有核红细胞数量越多, 母体中胎儿红细胞数越多, 发病越严重。这些病理检查中的异常发现, 均和FMH发病的严重程度呈正相关性。Kawano等^[12]报道了一例在34⁺⁵周时诊断为FMH并急诊剖宫产胎儿存活的病例, 在胎盘的病理检查中提示存在胎盘内绒毛膜血管瘤。Mirza等^[7]报道, 1例24岁的初产妇产程进展正常, 出现胎心异常不能恢复, 急诊剖宫产。产后产妇K-B试验结果4.6%, 提示胎儿失血166230 ml, 孕妇血中胎儿有核红细胞计数结果与K-B实验一致, 且胎儿尸检, 胎盘脐带病理均未及异常, Coombs试验阴性, 诊断为FMH。作者推测宫腔内压力导管的置入是此例FMH的诱发因素。这些研究结果均指出, 胎盘绒毛的功能在FMH的发病中均有所异常, 如外伤、治疗性操作(如外倒转术、羊膜腔穿刺术、脐带穿刺)、宫腔内操作等导致的宫腔内压力改变, 母亲自身免疫性疾病、妊娠高血压、妊娠糖尿病、炎性反应等导致的胎盘绒毛发育异常, 有可能是致病因素。

综上所述, 孕晚期应重视母体的高危因素, 母亲吸烟、高血压、多产、胎盘早剥、胎盘肿瘤、母亲创伤、缩宫素引产等, 如有异常, 建议及时进行超声、K-B试验等相关检测, 适当延长观察时间。一旦怀疑本病, 应立即施行剖宫产手术。同时, 做好新生儿的急救准备。另外, 对于Apgar评分差的新生儿, 检测脐带血进行血气分析的同时化验血常规明确胎儿Hb量应列为常规。在复苏不满意, 无法明确病因, 确诊试验尚未出结果的情况下, 如果患儿Hb明显下降存在输血指征, 及时输血避免延误诊治, 将对患儿的预后有显著的改善。