2007-05至2017-05在解放军513医院共接诊产妇1805位, 年龄18~42岁, 平均27.76岁; 分娩孕周30~42周, 平均38.52周; 初产妇1335例, 经产妇470例, 妊娠期高血压82例, 妊娠合并糖尿病55例, 妊娠合并子宫肌瘤7例。

采取目测法+容积法+称重法, 测产后出血量。(1)剖宫产:术前在产妇臀下放置小中单, 术中对引流瓶中的出血量用容积法计算, 术后对中单、擦拭宫腔的敷料用称重法测量出血量。公式为:失血量(ml)=[湿敷料重量(g)-干敷料重量(g)]/1.05( 血液比重1.05相当于1 ml)^[3]; (2)阴道分娩:胎儿娩出后将集血盘置于产妇臀下, 收集第三产程、产后2 h出血量, 用容积法结合目测法计算出血量; (3)产后2 h和术后返回病房的出血量采取目测法估计。回顾性分析产后出血的原因和高发时间段, 并按产妇年龄(≥ 35岁)、孕次(≥ 3次)、产次、孕周、有无妊娠合并症、是否为多胎妊娠、新生儿体重(≥ 4000 g)进行分组比较。

应用SPSS19.0软件对数据进行分析, 计数资料以n(%)表示, 组间比较采用χ ²检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

1805位分娩产妇中, 发生产后出血74例, 发病率为4.1%, 无孕产妇及新生儿死亡。

1.4.1 产后出血原因分析 因子宫收缩乏力导致产后出血45例, 占60.81%, 高居首位; 其次因胎盘、胎膜因素导致产后出血占20.27%(15/74); 因软产道裂伤导致产后出血占17.57%(13/74); 凝血机制障碍导致产后出血占1.35%(1/74)。

1.4.2 危险因素分析 产妇年龄、孕次、产次、是否有妊娠合并症、新生儿体重、多胎妊娠等因素均影响产后出血发生率, 差异均有统计学意义(P< 0.05), 孕周比较无统计学差异(P> 0.05, 表1)。

表1

表1

表1 74例产后出血相关因素分析 影响因素 分娩总数(n) 出血例数(n) 比率(%) 比数比(OR) χ 2 P 分娩年龄 3.63 33.02 < 0.05 ≥ 35岁 222 25 11.26 < 35岁 1583 49 3.10 孕次 2.36 13.73 < 0.05 ≥ 3次 793 48 6.05 < 3次 1012 26 2.57 产次 1.73 5.578 < 0.05 经产妇 470 28 5.96 初产妇 1335 46 3.45 分娩孕周 1.14 0.262 0.608 ≥ 40周 419 19 4.53 3039周 1386 55 3.97 妊娠合并症及并发症 3.18 19.57 < 0.05 有 144 16 11.11 无 1661 58 3.49 多胎妊娠 5.67 15.19 < 0.05 多胎 18 4 22.22 单胎 1787 70 3.92 新生儿体重 2.18 4.76 < 0.05 ≥ 4000 g 95 8 8.42 < 4000 g 1710 66 3.86

表1 74例产后出血相关因素分析

1.4.3 产后出血时间分布 胎盘娩出时产后大出血发生率最高, 其中收缩乏力为67.74%(21/31), 胎盘、胎膜性因素为29.03%(9/31), 软产道损伤为3.23%(1/31); 产后30 min次之, 其中收缩乏力为52.94%(9/17), 胎盘、胎膜性因素为17.65%(3/17), 软产道损伤为29.41%(5/17); 产后30分钟至1小时, 其中收缩乏力为58.33%(7/12), 胎盘、胎膜性因素为8.33%(1/12), 软产道损伤为33.33%(4/12)。随着时间推移, 产后出血发生概率降低(表2)。

表2

表2

表2 74例产后大出血发生时间 产后出血发生时间 例数 % 胎盘娩出前 2 2.70 胎盘娩出时 31 41.89 产后 30 min 17 22.97 > 30 min~1 h 12 16.22 12 h 8 10.81 24 h 2 2.70 46 h 1 1.35 624 h 1 1.35

表2 74例产后大出血发生时间

产后出血中, 以子宫收缩乏力为主要原因^{[4, 5]}, 胎盘、胎膜因素是引起产后出血第二大原因, 常见于胎盘、胎膜残留, 胎盘粘连、胎盘植入。软产道损伤也是重要原因之一, 本组13例软产道损伤中7例有阴道助产史。产后出血的原因常常不是孤立存在的, 是产前危险因素相互作用的结果。本研究表明, 分娩时年龄> 35 岁、妊娠次数≥ 3次的孕产妇产后出血发生率和年龄< 35岁、妊娠< 3次的孕产妇比较, 有统计学差异(P< 0.05), 说明高龄、多次妊娠是产后出血的危险因素, 主要原因是多次妊娠可能存在多次宫腔操作史, 增高子宫内膜损伤和宫腔感染概率, 分娩中增加了胎盘、胎膜残留、植入等可能; 高龄孕妇还存在心理压力较大、精神紧张, 进而影响子宫收缩、缩复功能^[6], 导致宫缩乏力、产程延长; 另外, 经产妇、多胎妊娠、巨大胎儿均是产后出血的危险因素, 其原因可能是多胎妊娠、巨大儿使子宫过度扩张, 子宫肌纤维过度伸展影响子宫正常缩复, 易发生宫缩乏力、产程延长, 导致出血; 经产妇则由于产次过多、过频, 使肌纤维损伤, 导致产程延长, 引起产后出血; 同时, 巨大儿易导致难产和手术产, 增加产后出血风险。妊娠高血压、妊娠糖尿病同样是产后出血的高危因素。相关研究表明, 肥胖孕妇的妊娠高血压发病率远高于非肥胖孕妇^[7], 高BMI是妊娠糖尿病的一个独立危险因素^[8], 故应重视孕妇孕期保健, 加强孕期营养、体重指导^[9]及高危产妇的筛查与管理。

目前普遍认为产后出血多发于产后2 h内, 本研究显示产后出血最多发生在胎盘娩出时, 产后30 min内次之。其中主要以宫缩乏力和胎盘、胎膜因素为主, 提示对有产后出血高危因素的孕产妇在胎儿娩出后、胎盘娩出前, 应积极预防性处理, 提倡尽早使用宫缩剂; 胎盘娩出异常时, 更应仔细, 在尝试剥离胎盘时不要过分强调完全剥离, 应严密准确监测出血量, 及时按摩子宫, 使用有效缩宫药。对于胎盘娩出时大量出血者, 应重视是否有胎盘胎膜残留。产后2~24 h, 产后出血量发生率降低, 但均有病例存在, 提示应重视持续监测, 不能应出血减少而忽视。

综上所述, 应加强对存在产后出血危险因素孕产妇的管理^[10] :(1)医务人员加强婚前宣传教育, 做好避孕指导, 减少或避免非意愿妊娠流产; (2)加强孕前、孕期及分娩期管理和保健; 加强孕期营养指导, 管理体重, 重视高危产妇筛查和管理; (3)重视产程观察, 特别是高危孕产妇, 做好监护, 分娩前做好抢救准备; (4)建议自然分娩, 提高助产技术和手术技巧。