抗酸染色, 也叫齐-尼染色法, 由两名德国医师首先描述, 已经使用一个多世纪。在结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis, Mtb)鉴定中的作用举足轻重, 但是抗酸染色阳性率低, 阳性发现要求的最低菌量为10²个/ml, 而可靠的阳性发现需要的菌量为10⁴个/ml。TBM是少菌型结核病, 脑脊液中的菌量只有10⁰~10²个/ml ^[5]。因此, 抗酸染色在TBM诊断中阳性率低, 文献[6]报道只有10%~20%。改进策略主要包括增大脑脊液量, 延长镜检时间和使用荧光显微镜镜检。有研究报道, 增加脑脊液的检测量(> 6 ml), 延长检测时间可以提高阳性率到58%^[6]。另有研究报道, 荧光显微镜镜检能提高痰液抗酸染色的阳性率, 提高10%的敏感度^[7]。但是, 对于肺外标本, 目前还没有足够的证据证实荧光检测的诊断价值。

TBM患者脑脊液中的Mtb培养敏感度很低, 培养时间长。据国外文献[6, 8]报道, 敏感度为36%~81.8%。传统的固态培养液需要8周培养确定阴性结果。在以肉汤为基础的培养液中Mtb倍增时间明显减少(13 d vs 26 d)^[9], 但是仍需要6周才可确定阴性结果。因此Mtb的培养鉴定只能作为TBM的纳入检验, 而不能作为排除检验。为了提高阳性率, 有研究报道, 延长培养时间至10周可以提高培养的阳性率^[10]。为了缩短培养时间, 一项来自瑞士的报道, 研究了Mtb在双相培养液中培养结果阳性出现的时间, 结果显示58.3%的培养阳性出现在14 d之内, 37.5%出现在21 d之内, 4.2%在28 d之内, 因此建议Mtb快速培养的时间可以缩短至4周^[11]。

药物敏感性镜下检测分析法(microscopic observation drug susceptibility, MODS)在2000年由 Caviedes等^[12]提出。将脑脊液置于含有特异的液体培养液的微孔板中培养, 在倒置显微镜下观察, Mtb形成特征性的索样结构。据文献[13]报道, 脑脊液Mtb培养检测时间中位数为6 d, 敏感度为65%。MODS还可用于药敏检查, 文献[14]报道, 异烟肼药敏检测结果的符合率为95.7%, 利福平为96.8%。2011年WHO推荐MODS 作为Mtb培养及耐药鉴定的方法之一。

是使用最为普遍的分子生物学检查方法。可选择的方法包括实时荧光PCR、环介导等温扩增法(LAMP)、转录介导扩增法(TMA)^[17]。对于PCR诊断TBM的敏感度和特异度没有权威的数据评价, 文献报道差异悬殊。大多数实验室使用的商业化试剂盒在脑脊液Mtb的检测中敏感度低, 据国外文献[18]报道为56%。因此PCR不能用于TBM的排除诊断, 也不能取代传统的病原学检测。

可以在2 h内检测Mtb基因以及利福平耐药。检测过程全自动, 只需两歩人工步骤, 手动时间不超过5 min。所检测标本中最低只需4.5个基因组。2010年WHO推荐Xpert MTB/RIF分析应用于痰液Mtb的检测。在痰液检测中敏感度高于抗酸染色(98% vs 68%)。虽然WHO并未推荐其在脑脊液中的应用, 但是研究者也在探索Xpert MTB/RIF检查在脑脊液中的应用, 并取得了成果。据文献[19, 20]报道脑脊液中Xpert MTB/RIF的敏感度为27%~86%。但是由于样本量小, 评估还需要扩大样本。Xpert MTB/RIF检测Mtb的同时可以用于利福平耐药检测, 并被WHO推荐。但是Xpert MTB/RIF分析利福平耐药的特异性较低, WHO推荐需要用传统的药敏实验排除假阳性的结果^[21]。

γ -干扰素释放实验(Interferon Gamma Release Assay, IGRAs)是在全血中检测机体对于Mtb抗原的免疫反应, 包括测定全血中γ -干扰素的检测[QuantiFERON-TB^© Gold In Tube (QFT-IT); Cellestis Limited Chadstone, Vic., 澳大利亚]以及周围血单个核细胞的γ -干扰素的检测(T-SPOT.TB; Oxford Immunotec, Abingdon, 英国), 是一种Mtb感染的细胞免疫检查。细胞免疫在Mtb感染中发挥主要的作用, 当机体感染Mtb时, 巨噬细胞通过toll-样受体(Toll- like receptor, TLR)识别Mtb, 通过胞吞控制Mtb。同时巨噬细胞释放IL-12, 诱导T细胞释放IFN-γ , IFN-γ 再刺激巨噬细胞的胞吞以及对于Mtb的氧化性损伤^[22]。IGRAs的敏感度高, 因此得到广泛的关注。但是研究表明, IGRAs在诊断活动性结核病中比较结核菌素试验, 并没有更高的敏感度^[23], 不能鉴别结核病是活动性结核病还是潜伏性结核病。在TBM的诊断中, 有研究者将其改进, 直接检测脑脊液中IGRAs, 用于诊断TBM^[24], 检测脑脊液中IFN-γ 的表达可用于TBM的诊断, 并取得了令人鼓舞的诊断结果。虽然其敏感度在不同的研究中报道不同^{[25, 26]}, 并且该项检测需要脑脊液量大(6~10 ml), 但是其诊断价值非常值得进一步研究。

包括Mtb抗原检测和抗体检测。抗体检测方法主要用于检测结核患者血清中的特异性抗体。目前并没有取得实质性的进展, 没有研究证据表明抗体检测有足够的灵敏度和特异度, 并不能作为结核病纳入或排除的诊断依据。因此WHO不推荐将结核抗体检测作为诊断结核病依据^[27]。2001年, 有研究发现麻风病患者和Mtb致敏的患者体中的T细胞可以识别Mtb 6 kD早期分泌蛋白 (ESAT-6)和thologue蛋白 ^[28]。这项发现促进了将Mtb抗原作为结核病诊断标记物的研究, 如将MPB-64抗原用于周围血和尿液标本的检测、ESAT-6抗原用于脑脊液标本检测、脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)用于尿标本的检测^{[29, 30]}。这些研究都展现出一定的诊断价值, 但是目前尚未广泛用于临床。