引用本文
窦田友, 霍焱, 李君辉. 快速康复外科理念结合七氟醚、异丙酚全麻对老年乳腺癌术后苏醒时间及认知功能的影响[J]. 武警医学, 2018,29(8): 766-769
DOU Tianyou, HUO Yan, LI Junhui. Effect of sevoflurane and propofol general anesthesia on recovery time and postoperative cognitive function in elderly patients with breast cancer after FTS[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2018,29(8): 766-769  
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快速康复外科理念结合七氟醚、异丙酚全麻对老年乳腺癌术后苏醒时间及认知功能的影响
窦田友1, 霍焱2, 李君辉3
063100,河北省唐山市第三医院:1.麻醉科,2.护理部,3.肿瘤科
通讯作者：李君辉,E-mail:lijunhui116@163.com

作者简介:窦田友,本科学历,主治医师。

收稿日期: 2018-03-01
基金资助: 河北省医学科学研究重点课题计划(20160818)
摘要

目的 探讨快速康复外科理念(fast track surgery,FTS) 结合七氟醚、异丙酚全麻对老年乳腺癌术后苏醒时间及认知功能的影响。方法 选择我院收治的62例老年乳腺癌患者,随机分为七氟醚组和丙泊酚组(每组31例)。术前麻醉中,两组患者均行依托咪酯、芬太尼、维库溴铵、咪达唑仑诱导麻醉,其中七氟醚组患者予以七氟醚维持麻醉,丙泊酚组患者予以异丙酚维持麻醉。评价两组患者的麻醉效果;统计患者恢复自主呼吸时间、睁眼时间、定向力恢复时间及Aldrete评分;同时采用简易智能精神状态评分(MMSE评分)评估患者术后认知功能障碍的发生率。结果 观察组和对照组麻醉效果优良率均为100%。平均恢复自主呼吸时间、睁眼时间、定向力恢复时间指标值的比较上,丙泊酚组均短于七氟醚组( P<0.05);在平均 Aldrete评分指标值的比较上,七氟醚组低于丙泊酚组( P<0.05)。术后2 h,两组患者平均MMSE评分较麻醉前均降低( P<0.05),七氟醚组患者认知功能障碍发生率为38.71%,丙泊酚组为19.35%,七氟醚组高于丙泊酚组( P<0.05);术后12 h,七氟醚组患者认知功能障碍发生率为22.58%,丙泊酚组为9.68%,七氟醚组高于丙泊酚组( P<0.05)。结论 七氟醚、异丙酚全麻在老年乳腺癌患者麻醉中能取得相当的麻醉效果,但FTS理念下异丙酚麻醉患者的苏醒质量优于七氟醚,且能减少术后认知功能障碍的发生率,康复效果更好。

关键词: 快速康复外科理念; 乳腺癌; 老年; 麻醉; 七氟醚; 异丙酚
中图分类号:R614.2
Effect of sevoflurane and propofol general anesthesia on recovery time and postoperative cognitive function in elderly patients with breast cancer after FTS
DOU Tianyou1, HUO Yan2, LI Junhui3
1. Department of Undergraduates,2. Department of Nursing , 3.Department of Oncology, Tangshan Third Hospital, Tangshan 066100,China
Abstract

Objective To compare the effects of sevoflurane and propofol general anesthesia on recovery time and postoperative cognitive function in elderly patients with breast cancer after FTS.Methods Sixty-two elderly patients with breast cancer treated in our hospital were randomly divided into the sevoflurane group and propofol group ( n=31). The two groups were anesthetized with etomidate, fentanyl, vecuronium, and midazolam. Anesthesia was maintained with sevoflurane in the sevoflurane group, but with propofol in the propofol group. The anesthetic effect of the two groups was evaluated. The time the patients recovered spontaneous breathing, the time they opened their eyes, the time they resumed their sense of orientation and the Aldrete score were statistically analyzed.The incidence of cognitive impairment after operation was evaluated by a simple intelligent mental state score (MMSE score).Results The excellent and good rate of anesthetic effect was 100% in both groups. There was no significant difference between the two groups. The propofol group took less time to recover their spontaneous breathing, to resume their ability to open their eyes and tell the direction than the sevoflurane group ( P<0.05), but the average Aldrete score of the sevoflurane group was lower than that of the propofol group ( P<0.05) . 2 h after operation, the average MMSE score in the two groups became lower ( P<0.05). The incidence of cognitive dysfunction was 38.71% in the sevoflurane group, compared with 19.35% in the propofol group. The rate of cognitive dysfunction was 22.58% in the postoperative 12 h in the sevoflurane group, but was 9.68% in the propofol group.Conclusions Both sevoflurane and propofol can be used for effective anesthesia in elderly patients with breast cancer, but propofol is more effective for the recovery of consciousness under the concept of FTS by reducing the incidence of cognitive impairment after operation and contributing to rehabilitation.

Keyword: fast track surgery; breast cancer; old age; anesthesia; sevoflurane; propofol

麻醉作为手术治疗体系的重要组成部分, 老年患者因脏器退行性变、应激刺激应变能力降低及系统储备功能下降等生理特征的影响, 对临床麻醉的安全性提出了更高的要求。目前, 国内外研究报道综合显示, 麻醉方式、麻醉药物、麻醉时间等均是影响患者术后康复的重要因素, 尤其是近年来快速康复外科理念(fast track surgery, FTS)的提出, 旨在通过一系列经循证医学证实有效的措施进行优化、组合或改良, 以实现减少外科刺激、维持患者机体内外环境稳定、促进患者术后康复的目的。因此, 如何采取有效的麻醉方式, 采用安全、有效的麻醉药物以提高麻醉后患者的康复质量成为麻醉科医学工作者探讨的重要课题[1]。七氟醚、异丙酚均为目前临床上老年乳腺癌手术患者常用的全麻药物, 本研究基于FTS理念基础, 探讨七氟醚、异丙酚对老年乳腺癌患者麻醉后苏醒时间、术后认知功能的影响, 在应用研究领域有新内容和新方法, 旨在为临床实践中能够为老年乳腺癌患者手术麻醉方案的选择提供参考依据。

1 对象与方法
1.1 对象

选择2016-01至2017-03我院收治的62例老年乳腺癌手术患者。排除标准:(1)对麻醉药物过敏者; (2)入院近2周内使用过镇静药物者或使用抗交感药物者; (3)合并心血管或脑血管疾病者; (4)合并心肺肝肾等重要脏器疾病者。所有患者均为女性; 年龄65~78岁, 平均(68.92± 6.33)岁; 体重35~80 kg, 平均(56.73± 7.19)kg; 手术时间70~174 min, 平均(95.56± 21.47)min; 美国麻醉师协会(ASA)分级:Ⅰ 级30例, Ⅱ 级32例。将62例患者随机分为七氟醚组和丙泊酚组, 每组31例。本研究得到医院伦理委员会的批准, 均取得患者的知情同意。两组一般资料包括性别、年龄、体重、手术时间、ASA分级等内容的比较上, 差异均无统计学意义(P> 0.05, 表1), 具有可比性。

表1 两组老年乳腺癌麻醉患者一般资料比较( x̅± s; n=31)
1.2 方法

(1)七氟醚组:入手术室后, 予以常规静脉通道建立, 予以脑电双频谱指数(BIS)、心电图(ECG)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)常规监测。然后麻醉诱导, 0.3 mg/kg依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司; H32022992)+2 μ g/kg芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司; H20143314)+0.1 mg/kg维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司; H19991172)+0.03 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司; H10980025)快速静脉注射, 待患者肌肉完全松弛、意识消失后气管插管行机械通气, 成功插管后设置通气参数:即潮气量68 ml/kg, 呼吸频率12次/min, 吸呼比例为1∶ 2, 呼气末二氧化碳分压40 mmHg。患者予以七氟醚(上海恒瑞医药有限公司; H20070172)维持麻醉, 即予以1%~2%七氟醚持续吸入, 间断给予0.15 mg/kg的顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司; H200608)静脉注射, 必要时予以芬太尼追加。(2)丙泊酚组:术前监测及诱导麻醉均同七氟醚组。患者予以异丙酚(四川蜀乐药业股份有限公司; H20030115)3~6 mg/(kg· h)静脉维持麻醉, 同样间断给予顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司; H200608), 必要时予以芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司; H20143314)追加。手术结束时给予0.01 mg/kg 阿托品(广东南国药业有限公司; H44025273)和0.02 mg/kg新斯的明(江苏安格药业有限公司; H20044811)静脉注射, 拔除导管[2, 3]。

1.3 观察指标

1.3.1 麻醉效果 对两组麻醉效果进行评价, 优:术中表现安静, 无疼痛描述, 取得满意的肌松效果, 手术顺利完成; 良:术中偶尔呻吟或躁动, 偶有疼痛描述, 取得较好的肌松效果, 但坚持到手术完成; 差:术中躁动不安, 出现大声、痛苦呻吟和疼痛描述, 肌松欠佳, 辅助应用其他药物后才坚持到手术完成[4]。

1.3.2 苏醒质量 分别对两组患者的苏醒质量进行评价:(1)苏醒时间评估, 包括患者恢复自主呼吸时间、睁眼时间、定向力恢复时间; (2)出苏醒室标准(Aldrete评分)评估, 即于患者入苏醒室30 min后, 评估Aldrete评分, 评分越高, 提示患者苏醒质量越好[5]。

1.3.3 认知功能障碍 于两组麻醉前、术后2、12、24 h, 采用简易智能精神状态评分(MMSE评分)评估患者术后认知功能障碍的发生率, MMSE评分最高分为30分, MMSE评分27分~30分为正常, MMSE评分< 27分则判定患者有认知功能障碍[6]。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0统计软件, 计量资料采用 x̅± s表示, 计数资料采用%表示, 计数资料采用χ 2比较; 计量资料组间比较采用t检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果
2.1 麻醉效果

从表2可以看出, 在麻醉效果优良率上, 七氟醚组和丙泊酚组均为100%, 两组比较, 差异无统计学意义。

表2 两组老年乳腺癌患者麻醉效果比较(n; %)
2.2 苏醒质量

在平均恢复自主呼吸时间、睁眼时间、定向力恢复时间指标值的比较上, 丙泊酚组均短于七氟醚组, 差异有统计学意义(P< 0.05); 在平均 Aldrete评分指标值的比较上, 七氟醚组低于丙泊酚组, 差异有统计学意义(P< 0.05, 表3)。

表3 两组老年乳腺癌患者苏醒质量指标比较(n=31; x̅± s)
2.3 术后认知功能障碍

麻醉前, 两组平均MMSE评分比较无统计学差异, 患者均无认知功能障碍发生; 术后2 h, 两组平均MMSE评分较麻醉前均降低(P< 0.05, 表4), 七氟醚组患者认知功能障碍发生率为38.71%, 丙泊酚组为19.35%, 七氟醚组明显高于丙泊酚组, 差异有统计学意义(P< 0.05); 术后12 h及24 h, 两组 平均MMSE评分均有所恢复, 但术后12 h, 七氟醚组 认知功能障碍发生率为22.58%, 丙泊酚组为9.68%, 七氟醚组明显高于丙泊酚组, 差异有统计学意义(P< 0.05, 表5)。

表4 两组老年乳腺癌患者不同时间点MMSE评分比较(n=31; x̅± s)
表5 两组老年乳腺癌患者不同时间点认知功能障碍发生率比较(n; %)
3 讨 论

FTS是基于“ 生物— 心理— 社会” 医学模式应运而生的一种理念, 其核心内容在于对患者围术期通过生理干预、心理支持等一系列措施的实施和管理方法的施行, 最终实现加快外科手术患者康复进程的目标[7]。自2001年, 丹麦胃肠外科Kehlet教授提出该理念以来, FTS技术在欧美国家推广应用较好, 大大加速了患者的术后康复, 缩短了住院时间。临床麻醉上, 基于FTS理念麻醉科医师在保障顺利完成手术、保障预期麻醉效果的同时, 开始关注患者的苏醒质量、术后认知功能障碍的发生及康复进程[8]。近年来, 国内许多医院逐渐深入推行该理念, 在肝胆、胃肠外科领域进行了探索和尝试, 取得了很好的效果, 但在乳腺癌手术中尚开展较少。

本研究采用病例对照研究的方法, 两组老年乳腺癌患者均行相同方案的麻醉诱导, 但七氟醚组患者予以七氟醚维持麻醉, 丙泊酚组患者予以异丙酚维持麻醉。本结果发现:(1)在老年乳腺癌手术患者中七氟醚与异丙酚能取得相当的麻醉效果。本研究结果显示, 在麻醉效果优良率上, 观察组和对照组均为100%, 两组比较, 无统计学意义上的差异, 即七氟醚与异丙酚能取得相当的麻醉效果。其中七氟醚作为吸入性麻醉药, 气道刺激小, 可松弛气道平滑肌, 镇静效果显著; 异丙酚作为一种快速强效的全身麻醉药, 起效快, 苏醒迅速, 且不良反应少, 目前已于临床各科麻醉得以广泛应用[9]。(2)在老年乳腺癌手术患者中异丙酚的苏醒质量优于七氟醚。苏醒质量作为FTS关注的重要指标, 吕新[10]探讨了分析研究乳腺癌根治手术采取七氟醚与丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉手术术后麻醉恢复情况, 结果认为丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉患者手术以后早期意识恢复较快。本研究结果显示, 在平均恢复自主呼吸时间、睁眼时间、定向力恢复时间指标值的比较上, 丙泊酚组均短于七氟醚组; 在平均 Aldrete评分指标值的比较上, 七氟醚组低于丙泊酚组, 差异有统计学意义。即异丙酚组患者的苏醒质量优于七氟醚组, 与文献[9]研究结论一致。其中, 异丙酚具有起效快、苏醒快、几乎无蓄积等显著特点, 可使患者达到理想镇静状态, 而七氟醚药物代谢的速度较慢, 作用时间较长, 故患者苏醒较慢[11]。(3)在老年乳腺癌手术患者中异丙酚麻醉下患者术后认知功能障碍发生率低于七氟醚组。认知功能障碍是临床上麻醉相关并发症之一, 国内外研究报道综合显示, 麻醉方式、麻醉药物等均是影响患者术后认知功能的重要因素。蔡淑女等[12]探讨异丙酚和七氟醚麻醉对老年患者术中应激反应及术后认知功能的影响结果得出, 丙泊酚能抑制全麻术中应激反应, 两组均可引起老年患者术后早期短暂的认知功能下降, 但异丙酚较七氟烷能减少认知功能障碍的发生率。本研究结果显示, 术后2 h, 两组患者平均MMSE评分较麻醉前均降低 , 七氟醚组患者认知功能障碍发生率为38.71%, 丙泊酚组为19.35%, 七氟醚组高于丙泊酚组 ; 术后12 h, 七氟醚组患者认知功能障碍发生率为22.58%, 丙泊酚组为9.68%, 七氟醚组高于丙泊酚组 。即异丙酚麻醉下患者术后认知功能障碍发生率低于七氟醚组, 与文献[13]研究报道一致。近年来, 已有多项研究表明吸入麻醉药如七氟醚等可引起啮齿类动物发育期大脑的神经元凋亡, 故引起患者术后认知功能的损伤, 但其具体机制尚未明确。另外, 本研究由于研究时间短, 样本量少, 可能对统计结果造成误差, 在今后的研究中需延长病例收集时间, 扩大样本量, 保证研究结论具有较高的可靠性, 以提高其经济、社会效益。

总之, 七氟醚、异丙酚全麻在老年乳腺癌患者麻醉中能取得相当的麻醉效果, 但FTS理念下异丙酚麻醉患者的苏醒质量优于七氟醚, 且能减少术后认知功能障碍的发生率, 康复效果更好。

The authors have declared that no competing interests exist.

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