引用本文
刘晓梅, 董兰, 陈宇, 吕浩. 压力记录分析法指导的目标导向液体治疗在脑肿瘤切除术中的应用[J]. 武警医学, 2018,29(8): 793-796
LIU Xiaomei, DONG Lan, CHEN Yu, LV Hao. Goal-directed fluid therapy in intracranial tumor resection guided by pressure recording analytical method[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2018,29(8): 793-796  
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Copyright©2018, 《武警医学》编辑部
压力记录分析法指导的目标导向液体治疗在脑肿瘤切除术中的应用
刘晓梅1, 董兰2, 陈宇1, 吕浩1
1.100048 北京,海军总医院麻醉科
2.100039 北京,武警总医院麻醉科
通讯作者：吕 浩,E-mail:lhmousezhu@163.com

作者简介:刘晓梅,硕士,副主任医师。

收稿日期: 2018-03-02
基金资助: 海军总医院创新培育基金(CXPY201724)
摘要

目的 探讨压力记录分析法(pressure recording analytical method,PRAM)指导的目标导向液体治疗在脑肿瘤切除术中的应用。方法 选择择期行脑肿瘤切除术的患者40例,随机分为两组,试验组以PRAM技术获得的血流动力学参数指导目标导向液体治疗(GDFT组,G组),对照组以传统静态参数指导输液治疗(C组),每组20例。记录手术期间液体总入量、晶体液入量、胶体液入量、库血输入量、尿量、出血量、血管活性药物的使用情况,并记录麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后手术前(T1)、手术切皮时(T2)、肿瘤切除后(T3 )、关颅完毕(T4)的血流动力学变化。结果 与C组比较,G组液体总入量、胶体液入量和尿量明显增加( P<0.05)。T2-T4 时G组MAP明显高于C组( P<0.05)。结论 PRAM指导的目标导向液体治疗能有效优化脑肿瘤切除患者术中的容量状况,维持围术期血流动力学稳定。

关键词: 压力记录分析法; 目标导向液体治疗; 脑肿瘤切除术
中图分类号:R739.41
Goal-directed fluid therapy in intracranial tumor resection guided by pressure recording analytical method
LIU Xiaomei1, DONG Lan2, CHEN Yu1, LV Hao1
1.Department of Anesthesiology,Navy General Hospital,Beijing 100048, China
2.Department of Anesthesidogy,General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force,Beijing 100039,China
Abstract

Objective To evaluate the goal-directed fluid therapy guided by pressure recording analytical method (PRAM) in intracranial tumor resection.Methods Forty patients undergoing intracranial tumor resection were randomly divided into two groups: goal-directed fluid therapy group(Group G) and the traditional fluid therapy group(Group C). Group G received the goal-directed fluid therapy based on SVV, whereas group C was treated with a traditional fluid therapy based on CVP, MAP and the urinary output. The crystalloid requirements, colloid requirements, banked blood requirements, total fluid volume infused ,urinary output, bleeding volume,vasoactive drugs and hemodynamics during operation were recorded.Results The colloid volume, total fluid volume infused,and urinary output during operation were significantly larger in group G than in group C( P<0.05), so was MAP at T2-T4( P<0.05).Conclusions PRAM guided goal-directed fluid therapy can help optimize the capacity state in intracranial tumor resection patients and maintain the perioperative stability of hemodynamics .

Keyword: pressure recording analytical method; goal-directed fluid therapy; intracranial tumor resection

神经外科围术期液体治疗的目标是维持有效循环血容量, 满足脑灌注, 同时避免过量输液导致脑水肿等各种并发症[1]。而脑肿瘤切除术手术时间长, 出血量大, 加之脱水药的应用, 常常引起围术期液体失衡, 导致液体管理难度增大。因此, 精准的液体管理是保证围术期血流动力学平稳、术后并发症减少的重要手段之一。目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy, GDFT)通过调整液体负荷, 使围术期血流动力学指标达到最优化, 从而提供理想的容量状态[2]。本研究应用压力记录分析法(pressure recording analytical method, PRAM)进行目标导向液体治疗, 并与传统液体治疗方案比较, 旨在探讨两种治疗方案在脑肿瘤切除术液体治疗中的应用价值。

1 对象与方法
1.1 对象

本研究通过本院伦理委员会批准, 每位纳入患者均于术前签署知情同意书。选取2017-01至2018-01择期行脑肿瘤切除术的患者40例, 年龄> 18岁, ASAⅠ Ⅱ 级, 其中男23例, 女17例, 随 机 分 为GDFT组(G组)和传统输液组(C组), 每组20例。排除标准:无严重心肺疾患。两组患者年龄、性别构成比、体质量、ASA分级差异无统计学意义(P> 0.05, 表1)。

表1 两组脑肿瘤切除患者一般情况比较( x̅± s; n=20)
1.2 麻醉及监测

患者入室后采用Intellivue MP50多功能监测仪(Philips公司, 荷兰)监测无创血压(NBP)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)。1%利多卡因局麻下行桡动脉穿刺, 监测有创平均动脉压(MAP), 试验组患者连接Mostcare监测仪(核心技术为PRAM), 连续监测每搏量(SV)、心指数(CI)、每搏量指数(SVI)、每搏量变异度(SVV)。麻醉诱导:依次静注咪达唑仑0.04 mg/kg、依托咪脂0.20.3 mg/kg, 舒太尼0.3 μ g/kg, 哌库溴铵0.1 mg/kg, 行气管插管、间歇正压机控制呼吸, 潮气量8 ml/kg, 根据呼气末二氧化碳分压(PetCO2)调节呼吸频率, 使PetCO2维持3545 mmHg。持续吸入0.51.0 MAC七氟醚、微量泵入丙泊酚23 mg/(kg· h)及瑞芬太尼0.050.1 μ g/(kg· min)维持麻醉, 吸入及泵注速度根据BIS监测值进行调控, 维持BIS值为40~60, 间断静注哌库溴铵0.02 mg/(kg· 次), 每2 h一次维持肌松。麻醉诱导完毕, 两组均行右颈内静脉穿刺置管, 对照组监测中心静脉压(CVP)。

1.3 液体治疗方法

G组患者入室后建立静脉通路, 输入复方氯化钠5~7 ml/kg, 术中根据SVV指导补液, 具体方案为:当SVV≥ 10%时, 加快晶体液输入速度, 同时输入胶体液(羟乙基淀粉130/0.4)10 ml/kg, 维持SVV< 10%, 同时连续监测血气, 必要时输血, 维持Hb≥ 9 g/L, HCT> 30%; 当CI≤ 2.5 L/(min· m2)且SVI> 35 ml/m2时, 直接给予多巴胺微量泵入。 C组以传统输液方案进行容量治疗, 于入室建立静脉通路后输入复方氯化钠57 ml/kg, 术中根据CVP、MAP及尿量行传统补液治疗, 具体方案:当MAP< 65 mmHg且CVP< 8 mmH2O, 则加快晶体液输入速度, 同时输入胶体液(羟乙基淀粉130/0.4)10 ml/kg, 同时连续监测血气, 必要时输血, 维持Hb≥ 9 g/L, HCT> 30%; 如经上述处理, CVP≥ 14 mmH2O 且MAP≤ 65 mmHg, 则给予多巴胺微量泵入。

1.4 监测指标

记录手术期间晶体液入量、胶体液入量、库血输入量、液体总入量、尿量、出血量及心血管活性药物的使用情况, 记录入室建立监测后(T0)、麻醉诱导后即刻(T1)、手术切皮时(T2)、手术开始后1 h(T3 )、术毕(T4)的血流动力学的变化。

1.5 统计学处理

应用SPSS17.0统计学软件进行数据分析, 计量资料以 x̅± s表示, 组内、组间比较采用独立样本的t检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果
2.1 术中液体出入量及血管活性药使用情况比较

与C组比较, G组术中晶体液入量、估计出血量差异无统计学意义, 但术中胶体液入量、液体总入量和尿量均显著增加(P< 0.05), 库血输入量显著减少(P< 0.05)。G组有2例患者术中使用了血管活性药物, C组有5例, 差异有统计学意义(P< 0.05, 表2)。

表2 两组脑肿瘤切除患者术中出入量及血管活性药使用情况比较( x̅± s; n=20)
2.2 不同时点血流动力学指标比较

G组和C组比较: T0-T1时, 两组MAP和HR差异无统计学意义(P> 0.01); T2-T4时, G组MAP明显高于C组(P< 0.05), HR数值差异无统计学意义(P> 0.05, 表3)。

表3 两组肿瘤切除患者不同时点血流动力学指标比较(n=20; x̅± s)

C组:与T0时相比, T1时MAP 、CVP明显降低, HR差异无统计学意义(P> 0.05); T2-T4时MAP明显降低, CVP、HR差异无统计学意义(P> 0.05, 表3)。

G组:与T0时相比, T1时MAP、CI、SVI明显降低, SVV明显增高(P< 0.05) , HR差异无统计学意义, T2-T4时CI、SVI明显升高, MAP、SVV明显降低(P< 0.05), HR差异无统计学意义(表4)。

表4 压力记录分析法指导的目标导向液体治疗组患者不同时点血流动力学指标比较(n=20; x̅± s)
3 讨 论

GDFT是指根据患者的性别、年龄、体重、疾病种类、术前全身状况、容量状态及并发症等, 采取个体化的补液方案, 通过调节液体负荷而达到最优化的心脏前负荷, 既可维持有效血容量、保证微循环灌注和组织供氧, 又可避免组织水肿, 减少并发症, 改善患者术后转归[3]。研究表明, GDFT可以更好地改善老年或高危患者的组织灌注, 减少术后并发症发生率和死亡率, 缩短住院天数[4]。

目前临床实施GDFT时所使用的评估指标有多种, 如血压、心率、中心静脉压、尿量、混合静脉血氧饱和度传统指标等, 但这些指标易受血管充盈程度、心肌收缩性、血管顺应性、胸膜腔内压, 以及麻醉和应激等因素的影响, 对容量的评估具有一定的局限性[5]。例如, HR和CVP对血管内容量及心排量(CO)的评估准确性较弱, 有研究指出, 对于健康志愿者, 即使出血量已达25%, HR和血压仍可维持相对不变[6]。再如, 一般情况下, CVP、 PCWP可直接反映左房压、间接反映左心室舒张末期压力, 并可间接地、准确地反映机体容量状况[7, 8], 但在约52%的患者中, CVP或PAWP不能准确反映容量状况, 原因可能与心室顺应性的变化、胸内压升高、腹内压升高、二尖瓣病变及肺动脉导管位置不正确有关[9]。

有研究证实, 压力性指标对容量负荷反映较差, 并不能完全反映容量状态, 可能误导临床治疗[10]。容量反应性指标现已越来越多应用于临床进行目标导向液体管理, 尤其在胃肠外科手术中被广泛应用[11]。文献[12, 13, 14]认为, 新兴的动态血流动力学指标SVV和PPV能预测机械通气患者扩容前后血流动力学的变化, 且预测容量反应的能力优于静态指标CVP等[15], 以其作为液体治疗目标可以预防潜在的容量不足或容量过量, 使液体治疗个体化, 减少并发症的发生[16], 并有研究机构将其推荐为大手术过程中标准治疗策略的监测指标[17]。

MostCare监护仪通过PRAM计算获得相关血流动力学参数, 可以测量CO、SVV、SVR等相关参数。国外研究发现PRAM法与肺动脉漂浮导管热稀释法监测心排量有着较好的一致性[18, 19]。Romagnoli等[20]一项针对血管外科手术术中应用Vigileo和MostCare 两种系统监测心输出量的比较研究, 发现MostCare在术中监测有较大优势。

本研究中显示, G组胶体液入量、液体总入量及尿量明显多于C组, 而库血输入量明显少于C组, 这与以往的研究结果一致[21], 表明PRAM指导的GDFT能优化液体输入量及液体配比、减少库血的输入, 使患者容量状况处于合理状态。G组使用血管活性药的比例小于C组, 说明G组比C组血流动力学更平稳。本研究中T0时间点两组血流动力学数值差异无统计学意义, 保证了两组的可比性。 与T0时点相比, 两组T1时MAP明显降低, 可能与麻醉药物对循环系统的抑制有关。G组T2-T4时SVV明显降低(P< 0.05), 说明PRAM指导的GDFT能及时有效地调整循环血容量到最佳状态, 从而能保证血流动力学的稳定。

综上所述, 由PRAM指导的GDFT与传统液体治疗相比, 能优化患者脑肿瘤切除术中的液体总量和晶胶体比例, 及时调整患者的心脏前负荷、提高心输出量, 保证围术期血流动力学更平稳, 是一种比传统液体治疗方案更好的容量治疗方案。

The authors have declared that no competing interests exist.

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