引用本文
张培松, 曹葆强, 龚仁华, 吴亮春, 陈淦. 右美托咪定对腹腔镜胆囊切除术罗哌卡因镇痛效果的影响[J]. 武警医学, 2018,29(8): 800-802
ZHANG Peisong, CAO Baoqiang, GONG Renhua, WU Liangcun, CHEN Gan. Application of FTS in postoperative analgesia after laparoscopic cholecystectomy[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2018,29(8): 800-802  
Permissions
Copyright©2018, 《武警医学》编辑部
右美托咪定对腹腔镜胆囊切除术罗哌卡因镇痛效果的影响
张培松1, 曹葆强1, 龚仁华1, 吴亮春2, 陈淦1
1.230061 合肥,武警安徽总队医院:1.普外三科,2.麻醉科
通讯作者：曹葆强,E-mail:caobaoqiang@126.com

作者简介:张培松,硕士研究生。

收稿日期: 2018-01-18
摘要

目的 右美托咪定对腹腔镜胆囊切除术罗哌卡因镇痛效果的影响。方法 选择80例择期行腹腔镜胆囊切除术(LC)的患者,随机分为FTS组( n=40)与对照组( n=40)。对照组在FTS理论指导下行LC,术后缝合戳口时给予0.50%罗哌卡因切口注射处理; FTS组在FTS理论指导下行 LC术[1],且在术后缝合戳口时,使用0.50%罗哌卡因+0.50 μg/kg右美托咪定行切口注射。记录两组患者术后2、4、6、8、12、24 h的视觉模拟评分(VAS评分)。AS评分、住院时间、住院总费用、睡中痛醒人数,并记录术后并发症发生情况。结果 FTS组术后6、8、12 h的 VAS显著低于对照组( P<0.05),但术后2、4、24 h的VAS与对照组比较,差异无统计学意义( P>0.05) 。两组的住院总费用比较差异无统计学意义。但两组的术后住院时间的比较,差异有统计学意义( P<0.01)。术后FTS组睡中痛醒2例,对照组睡中痛醒7例,无法睡眠2例,两组数据差距有统计学意义;对照组与FTS 组均未出现腹腔感染、切口感染等并发症。结论 在快速康复外科理念指导下,罗哌卡因复合右美托咪定在腹腔镜胆囊切除术术后镇痛以及加快患者术后康复中具有临床意义。

关键词: 罗哌卡因; 右美托咪定; 腹腔镜胆囊切除术; 术后镇痛
中图分类号:R575.6
Application of FTS in postoperative analgesia after laparoscopic cholecystectomy
ZHANG Peisong1, CAO Baoqiang1, GONG Renhua1, WU Liangcun2, CHEN Gan1
1.Department of General Surgery,2.Department of Anesthesiology,Armed Police Anhui Corps Hospital, Hefei 230061,China
Abstract

Objective To observe the clinical application of ropivacaine combined with dexmedetomidine in the postoperative analgesia of laparoscopic cholecystectomy under the guidance of Fast track surgery (FTS) theory.Methods 80 patients undergoing selective laparoscopic cholecystectomy (LC) were randomly divided into FTS group ( n=40) and control group ( n=40).Injection of 0.50% ropivacaine in the control group when suturing the incision after operation.In group FTS, LC was performed under the guidance of FTS theory, and 0.50% ropivacaine+0.50 g/kg right metodetonidine was injected into the incision after the operation.The visual analogue score (VAS score) of 2,4,6,8,12,24 h after operation was recorded in two groups of patients.Results Under the guidance of fast track surgery, ropivacaine combined with dexmedetomidine has clinical significance in postoperative analgesia after laparoscopic cholecystectomy and accelerating postoperative rehabilitation.Conclusions The time of hospitalization, the total cost of hospitalization, the number of sleeping sore wakes, and the incidence of postoperative complications were recorded in the two groups.

Keyword: ropivacaine; dexmedetomidine; laparoscopic cholecystectomy; postoperative analgesia

随着腔镜技术的进步, 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)已成为当前治疗胆系疾病的最佳手术方式, 且随着快速康复外科( fast- track surgery, FTS)的发展, 日间腹腔镜胆囊切除术模式也逐渐在临床普及[1]。FTS是指将一些经循证医学结合临床实践证实的且有效的方法, 运用到传统手术的围术期处理中, 以达到减少手术并发症及术后疼痛为目的, 更快且合理地促进患者术后康复的外科新理念[2]。基于此理念, 减少患者术后疼痛即优化术后镇痛可减少手术应激反应, 且能促进患者早日康复。 本研究基于FTS 理论指导下对LC 患者术后切口行罗哌卡因复合右美托咪定注射镇痛, 观察其在LC 术后快速康复外科镇痛的应用。

1 对象与方法
1.1 对象

选取2017 -04至2017-08在武警安徽省总队医院普外三科择期行LC术的患者80例, 男35例, 女45, 年龄2083岁, 平均年龄50.41岁。入院后查上腹部B超均提示胆囊结石伴慢性胆囊炎。病例排除标准:(1)具有精神病史, 不能独立陈述病史; (2)有偏瘫且口齿不清; (3)有糖尿病、肝硬化、心脑血管疾病等合并病(4)发病时间小于48 h; (5)术后需防止引流管的患者。两组患者的性别、年龄、体重等比较, 差异均无统计学意义(P> 0.05), 具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准且患者均签署知情同意书。

1.2 方法及观察指标

1.2.1 术前准备 除手术常规准备外, 需融入FTS理论, 建立外科医师— 麻醉医师— 病房护士三位一体的工作团队, 团队医护人员均按照FTS的标准培训, 内容包括学习FTS理论、掌握VAS疼痛评分方法及相关知识, 熟悉医院镇痛药物的用法、用量及其适应证等。外科医师及麻醉医师术前制定疼痛管理计划书, 相互协作管理术后镇痛。术前医护人员与患者及家属详细沟通, 全面告知FTS 理论内容, 让患者能正确认知术后疼痛, 减轻患者对疼痛的恐惧感; 并指导患者掌握视觉模拟评分( VAS) 的评分标准, 使其能准确表达术后疼痛程度。

1.2.2 手术方法 手术均由同一手术间的同一诊疗组手术医师及麻醉医师完成, 患者平卧位后均采用气管插管静脉复合全麻。麻醉完成后所有患者均采用标准三孔腹腔镜术式。术后FTS 组患者在手术术后对三个切口处3、6、9、12点钟四个方向各注射0.50%罗哌卡因+0.50 μ g/kg 右美托咪定混悬液各1 ml; 对照组手术切口在4个方向各注射1 ml的0.50%罗哌卡因。

1.2.3 观察指标 术后由同一医师记录两组患者的VAS评分、术后住院时间、住院总费用及术后夜间痛醒人数等指标, 且记录两组术后的并发症。

1.3 统计学处理

应用SPSS17.0软件, 计量资料用 x̅± s表示; 组间比较采用t检验, 计数资料比较采用χ 2检验(P< 0.05或0.01为差异有统计学意义)。

2 结 果
2.1 术后各时间点VAS评分比较

FTS组术后6、8、12 h的VAS评分均低于对照组, 且差异具有统计学意义(P< 0.05或P< 0.01)。两组术后2、4、24 h的VAS评分差异无统计学意义。见表1。

表1 两组各时间点VAS评分(n=40; x̅± s)
2.2 术后两组其他数据指标相比较

两组患者术后均无切口感染、腹腔感染等并发症发生。FTS组术后住院时间较对照组明显缩短, 差异有统计学意义(P< 0.01)。且FTS 组睡中痛醒2 例、无法入睡0例; 对照组痛醒7例, 无法睡眠2例。两组数据比较, 差异有统计学意义(χ 2=5.17, P< 0.05) 。住院总费用无统计学意义(P> 0.05)。两组患者术后均无切口感染、腹腔感染等并发症发生。见表2。

表2 两组其他数据指标(n=40; x̅± s)
2 讨 论

FTS理论是围术期的多种模式下的优化方案, 旨在减弱术中及术后术者机能应激反应, 达到快速康复的目的[3]。腹腔镜手术以其独特的优势被临床广泛应用, LC术较传统开腹胆囊切除术的创伤少、疼痛小等优点符合FTS的理念[4]。但临床研究发现, 患者行LC术后仍存在不同程度的疼痛, 其中85%的患者术后仍存在中、重等程度的疼痛[5]。LC术后疼痛的多因素特征决定了镇痛应该是多模式的, 包括非甾体抗炎药、局部麻醉药、腹腔局部麻醉剂、腹腔内盐水、气体引流等。其中, 局部麻醉在FTS理念中已占主导地位[6]。LC术后疼痛大致可分为3个不同的部分:肩痛, 内脏疼痛, 切口疼痛[7]。引起肩痛的主要原因是术中 CO2气腹建立, CO2在腹腔中与腔内液体在电刀热反应刺激下化学反应产生具有刺激性的碳酸从而刺激腹壁引起腹壁疼痛。因此, 手术结束后及时抽吸出CO2气体可减少患者疼痛。已有相关研究证明, 焦虑可以延长术后患者的疼痛感, 阻碍患者术后早日下床活动, 因此 FTS术前对患者进行心理辅导具有重要意义[8]。本文研究的两组患者, 均以FTS理论作为指导, 不仅可以减少不同患者由焦虑、恐惧带来的干扰, 同时符合以人为本的医德理念。此外, 与肩痛、内脏疼痛相比较, 切口疼痛占主导地位, 且是不可避免的。因此, 术后疼痛的有效镇痛内容应包括切口疼痛的预防。

腹腔镜切口中、重度疼痛时间持续在812 h, 而0.5%罗哌卡因的镇痛时间可以维持约6 h, 这不足以达到有效阵痛的目的。右美托咪定的作用机制类似于可乐定, 其本身没有神经阻滞作用, 但有许多学者研究表明, 在罗哌卡因用于外周神经阻滞时, 加入一定量的右美托咪定, 可以明显提高局部麻醉的药效和延长镇痛时间[9]。另有研究表明, 右美托咪定本身具有镇静的作用, 且呼吸抑制较轻, 在术后可减轻患者的躁动感, 有利于患者机体的恢复[10]。亦有研究表明, 使用0.50%罗哌卡因+0.50 μ g/kg右美托咪定, 可以增强臂丛神经阻滞效果且不增加不良反应[11]。这些为本研究提供了实验理论依据。本研究在 LC术后缝合切口时, 顺时针沿切口3、6、9、12点钟四个方向各注射1 ml 0.50%罗哌卡因+0.50 μ g/kg右美托咪定混合药物, 对照组仅使用0.50%罗哌卡因进行同样操作。结果两组的2、4 h及24 h的VAS评分基本相同, 且差异无统计学意义, 术后6、8、12 h两组患者的 VAS疼痛评分具有差异性, 且差异有统计学意义(P< 0.05)。分析原因, 术后4h内正处在罗哌卡因的药效时间内, 因此两组患者的VAS评分差异没有统计学意义; 而在术后6、8、12 h内, 观察组的疼痛评分与对照组的差异明显, 可以说明在此时间段, 单纯使用罗哌卡因的镇痛作用已逐渐消失, 患者疼痛感逐渐恢复; 而观察组的药物镇痛效果依然存在, 因此可以说明复合了右美托咪定后, 罗哌卡因的镇痛效果延长; 术后24 h, 两组患者VAS评分差异无统计学意义, 且两组疼痛评分较低, 这可能因为切口疼痛的顶峰已过, 患者在有无药品帮助下只会有轻微的疼痛感。此外, FTS理论旨在减少患者痛苦、促进患者康复、缩短住院时间。在本研究中, 观察组与对照组在睡眠质量、术后住院天数上的差异有统计学意义, 符合FTS理论。

疼痛作为应激反应的刺激诱因, 可延缓患者术后器官功能的恢复, 降低患者康复的速度。因此, 好的镇痛模式不仅可以减轻患者痛苦, 同时还可缩短住院时间, 减少住院费用, 加快患者康复速度。在本研究中, 罗哌卡因联合右美托咪定切口注射能明显减少LC术后疼痛, 并能延长镇痛时间, 提高术后第1天的镇痛效果和睡眠质量, 但并没有增加手术不良事件的发生, 充分体现了 FTS理论在 LC术的临床应用, 因此, 我们认为罗哌卡因可以提高LC术后右美托咪定疼痛。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] 李航宇, 刘金钢. 微创外科时代实施完美胆囊切除术值得关注的问题[J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(9): 929-932. [本文引用:1]
[2] 李幼生. 加速康复外科对微创外科提出的要求与挑战[J]. 腹部外科, 2017, 30(1): 8-10. [本文引用:1]
[3] Oliveira R A, Guatura G M, Peniche A C, et al. An Integrative Review of Postoperative Accelerated Recovery Protocols[J]. AORN journal, 2017, 106(4): 324-330. e5. [本文引用:1]
[4] 嵇武. 三维立体(3D)腹腔镜的研究与应用进展[J]. 中国微创外科杂志, 2016, 16(6): 481-484. [本文引用:1]
[5] 苏喆, 徐珂嘉, 陶伟民, 等. 快速康复外科理论指导下右美托咪啶术后镇痛在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 山东医药, 2016, 56(34): 48-50. [本文引用:1]
[6] Protic M, Veljkovic R, Bilchik A J, et al. Prospective rand omized controlled trial comparing stand ard analgesia with combined intra-operative cystic plate and port-site local anesthesia for post-operative pain management in elective laparoscopic cholecystectomy[J]. Surgical endoscopy, 2017, 31(2): 704-713. [本文引用:1]
[7] Das N T, Deshpand e C. Effects of Intraperitoneal Local Anaesthetics Bupivacaine and Ropivacaine versus Placebo on Postoperative Pain after Laparoscopic Cholecystectomy: A Rand omised Double Blind Study[J]. Journal of Clinical & Diagnostic Research Jcdr, 2017, 11(7): UC08. [本文引用:1]
[8] 丛丹, 王征. 快速康复外科在腹腔镜胆囊切除术围手术期护理中的应用[J]. 中国微创外科杂志, 2014, 14(11): 1058-1059. [本文引用:1]
[9] Bindra T K, Kumar P, Rani P, et al. Preemptive Analgesia by Intraperitoneal Instillation of Ropivacaine in Laparoscopic Cholecystectomy[J]. Anesthesia, essays and researches, 2017, 11(3): 740-744. [本文引用:1]
[10] 刘志慧, 李佩铂, 王国林, 等. 重症患者右美托咪定镇静的有效性和安全性Meta分析[J]. 临床麻醉学杂志, 2014, 30(9): 842-847. [本文引用:1]
[11] 陈晨, 高共鸣. 不同剂量右美托咪定复合罗哌卡因行肌间沟臂丛神经阻滞的阻滞效果和不良反应[J]. 实用临床医药杂志, 2016, 20(15): 53-56. [本文引用:1]