目的 探讨恶性胸腔积液(malignant pleural effusion,MPE)置管引流堵管或引流不畅的相关因素。方法 选取2015-11至2017-12行MPE置管引流患者161例,统计患者性别、年龄、置管时间、胸腔积液状态、导管情况等信息,分析MPE置管引流堵管或引流不畅相关危险因素。结果 161例共发生32例引流管堵塞或引流不畅,不同性别、年龄、BMI、原发病、合并症、抗凝药物及靶向药物使用情况、胸腔注药患者间置管引流堵管或引流不畅发生率间无统计学差异( P>0.05),置管时间较长、管口上抬高出液面、积液内含纤维素膜及血块、血小板计数异常、胸水蛋白阳性患者,置管引流堵管或引流不畅发生率较高( P<0.05);Logistic回归分析表明,管口上抬高出液面( OR 2.578,95% CI 1.357~4.846)、积液内含纤维素膜及血块( OR 3.218,95% CI 1.651~10.056)、封管方法( OR 1.689,95% CI 1.427~4.297)为MPE置管引流堵管或引流不畅发生的重要危险因素( P<0.05)。结论 MPE置管引流发生引流管堵塞的主要危险因素包括管口上抬高出液面、积液内含纤维素膜及血块、封管方法,临床可参照上述危险因素采取干预措施。
Objective To investigate the factors related to blockage of catheter drainage or inadequate drainage for malignant pleural effusion(MPE).Methods One hundred and sixty-one cases of malignant pleural effusion with catheter drainage treated in our hospital between November 2015 and December 2017 were selected. According to the patency of the drainage process, the patients were divided into two groups: the drainage patency group and the blockage or poor drainage group. Information about the two groups was collected, including gender, age, time of catheterization, pleural effusion and catheter status. The related factors of blockage of catheter drainage or inadequate drainage for MPE were analyzed.Results There were 32 cases of blockage of catheter drainage or inadequate drainage. There was no statistically significant difference in the incidence of blockage of catheter drainage or inadequate drainage between patients who were different in sex, age, BMI, primary diseases, complications, anticoagulant and targeted drug use or between patients who received thoracic injection and those who did not ( P>0.05). A long duration of catheterization, the mouth of the catheter above the liquid surface, cellulosic membrane and blood clots in the effusion, abnormal counts of platelets and positive hydrothorax protein were risk factors for blockage of catheter drainage or inadequate drainage. Logistic regression analysis confirmed that a high level of liquid surface( OR 2.578,95% CI 1.357-4.846), cellulosic membrane and clot ( OR 3.218,95% CI 1.651-10.056), and tube-sealing methods ( OR 1.689,95% CI 1.427-4.297) were important risk factors ( P<0.05) for blockage of catheter drainage or inadequate drainage in case of MPE.Conclusions Catheter blockage is likely to occur during drainage in case of malignant pleural effusion, and the main risk factors include the elevation of the liquid surface, cellulose membrane and blood clots in the effusion and tube-sealing methods. Corresponding interventions can be implemented according to the above risk factors.
恶性胸腔积液(malignant pleural effusion, MPE)为晚期恶性肿瘤疾病常见并发症, 具有较高发病率, 且疾病发生后通常可提示原发疾病已进展至晚期, 患者平均生存期一般为4~12个月[1, 2, 3]。MPE的治疗主要在于及时排除积液, 防止其对心脏、肺等器官造成压迫而引发相关并发症。相关研究表明, MPE增长速度较快, 传统主要采取反复胸腔穿刺抽液, 但难以取得满意效果, 易加剧痛苦感, 并增加脏器损伤和反复感染发生风险[4, 5, 6]。随着医疗措施不断发展进步, 胸腔置管逐渐成为MPE主要治疗措施, 其中中心静脉导管胸腔引流应用较为普遍。但国内外研究发现, 因MPE含有大量白细胞、蛋白质、纤维蛋白原、凝血因子等, 积液随机体运动可反流进入引流管, 于管腔中形成血栓或血凝块, 造成引流管堵塞[7, 8, 9]。同时, 经胸腔置管反复向胸腔中注射药物, 部分药物可沉淀于导管壁上, 可造成引流管堵塞。若MPE患者置管引流堵管或引流不畅, 则需重新置管引流, 易对患者造成损伤。鉴于此, 明确MPE置管引流堵管或引流不畅相关危险因素并制定对应干预措施, 对保证治疗安全性及有效性具有重要意义。本研究旨在探讨恶性胸腔积液置管引流堵管或引流不畅的相关危险因素。
选取我院呼吸科2015-11至2017-12收治的因MPE行置管引流的患者161例, 其中男92例, 女69例; 年龄39~73岁, 平均(56.81± 12.05)岁。观察记录其置管引流期间胸水引流情况(胸水性状、胸腔注药、封管方法、引流管通畅情况及引流不畅时的处理方法等)。本研究经我院伦理委员会审批通过。
1.2.1 纳入标准 (1)经CT、B超等检查证实存在大量胸腔积液; (2)经细胞学或病理学检查证实为MPE; (3)采取中心静脉导管置管引流治疗; (4)术前行胸腔积液B超定位, 置管过程1次成功; (5)置管时间≥ 7 d; (6)预计生存期> 3个月。
1.2.2 排除标准 (1)并发血液系统重度病变者; (2)并发内分泌系统、自身免疫系统重度病变者; (3)B超检查提示胸腔积液存在分隔或包裹者; (4)病例资料不完整。
收集患者资料, 统计患者性别、BMI、原发病、合并症、年龄、置管时间、是否管口上抬高出液面、积液内是否含纤维素膜及血块、是否应用抗凝药物、是否胸腔注药、是否应用靶向药物、血小板计数、胸水蛋白、封管方法等情况。
采用SPSS20.0软件分析, 计数资料以n(%)表示, 单因素分析采用χ 2检验, MPE置管引流堵管或引流不畅相关危险因素分析采用Logistic回归, 以P< 0.05为差异有统计学意义。
161例患者共发生32例引流管堵塞或引流不畅, 不同性别、年龄、BMI、原发病、合并症、抗凝药物及靶向药物使用情况、胸腔注药患者间置管引流堵管或引流不畅发生率间差异无统计学意义, 置管时间较长、管口上抬高出液面、积液内含纤维素膜及血块、血小板计数异常、胸水蛋白阳性患者置管引流堵管或引流不畅发生率较高(P< 0.05, 表1)。
MPE为恶性肿瘤浸润胸腔所致并发症类型, 中心静脉导管置管为临床治疗MPE的重要措施, 相较于传统胸腔穿刺引流, 置管具备较多优点:(1)导管柔韧性及组织相容性较好, 头部圆钝光滑, 可于穿刺过程中最大程度减少对内脏及组织的创伤; (2)留置导管后可对胸腔积液引流速度予以调控, 且能动态观察胸腔积液状况, 减少反复穿刺所致痛苦感[10, 11, 12]。但受诸多因素影响, 部分MPE患者置管引流期间易发生引流管堵塞, 若未及时处理可对其生命安全构成极大威胁。同时, MPE发生后通常表明疾病进展至晚期, 患者机体功能及耐受性均较差, 若发生堵管后重新置管引流可对其机体功能状态造成极大损伤。因此, 明确MPE置管引流堵管或引流不畅相关危险因素, 并制定对应防控措施具有重要意义。
本研究发现, 置管时间较长、管口上抬高出液面、积液内含纤维素膜及血块、封管方法置管引流堵管或引流不畅发生率较高(P< 0.05), 表明置管时间及导管状态、积液状态等均与置管引流堵管或引流不畅发生具有一定相关性, 故其临床防治措施应综合考虑导管、积液及患者自身等诸多因素。另经Logistic回归分析得知, 管口上抬高出液面、积液内含纤维素膜及血块为MPE置管引流堵管或引流不畅发生的重要危险因素(P< 0.05)。管口上抬高出液面易造成引流管堵塞的原因在于:随着胸腔积液含量逐渐减少, 膈肌可逐渐增高, 进而会堵塞管口, 或是因胸腔中导管较长, 致使其发生弯曲, 以致管口抬高并超出液面。积液内含纤维素膜及血块(OR=3.213)可直接影响引流状态, 并随黏稠度增高而逐渐造成引流管堵塞。因此, 临床公认针对存在任意一种置管引流堵管或引流不畅危险因素的MPE患者均应加强相关干预, 通过改善护理服务及治疗服务等途径减少、甚至避免相关危险因素, 以此降低置管引流堵管或引流不畅发生风险, 保证医疗质量及疾病整体治疗效果与安全性[13, 14, 15]。封管方法可分为直接撤掉引流袋(即不封管)、生理盐水封管及夹毕引流袋, 本研究中发现封管方法为堵管或引流不畅的危险因素, 但具体对临床结局的影响, 有待进一步分析。
另外, 结合本研究笔者认为, 可采取如下措施防控MPE置管引流堵管或引流不畅发生:(1)加强病房巡视, 定期检查导管有无发生扭曲、压迫及医用敷贴黏贴牢靠程度, 查看穿刺部位是否存在渗出, 若发生上述情况则及时消毒穿刺部位, 及时更换医用敷贴。同时还应完善相关健康教育宣传, 叮嘱患者家属定时协助患者更换体位, 且动作应尽量轻柔, 减小动作幅度, 发现导管异常后立即告知医师采取对应处理措施; 还可于引流过程中在导管弯曲部位垫纱布, 减小引流管弯曲角度, 防止弯曲过大造成引流受阻[16, 17, 18]。(2)针对管口上抬高出液面者, 应指导患者进行有效深吸气, 可见有少量胸腔积液流出, 或通过注入适量生理盐水检查导管畅通情况, 若可排除堵管, 则仅需适当退出少许导管便可恢复通畅引流, 且临床实际应注意, 置管时导管不应过深, 以可达到胸腔积液约1/2处即可。(3)若胸腔积液黏度过高, 则可于胸腔内注入(10~20)万U尿激酶, 2次/周。主要是因尿激酶可显著降低胸腔积液黏稠度, 并能阻断纤维蛋白粘连及间隔[19, 20, 21]。(4)针对胸腔积液内存在纤维素膜及血块者, 可加压推注适量生理盐水, 仅需冲出堵塞物即可恢复通畅引流, 若无效则可于导管中注入800 U α -糜蛋白酶+1 ml生理盐水, 30 min后抽出导管中溶解物则引流管即可恢复正常引流。此外, 针对穿刺部位不当、操作不当、药物因素等所致引流管堵塞者, 临床应强化培训, 认真学习置管引流理论知识及操作技巧, 要求操作人员可熟练掌握置管技巧、程度、维护技术等, 并严格掌握药物配伍禁忌。
综上所述, MPE置管引流治疗期间易发生引流管堵塞或引流不畅, 其主要危险因素包括管口上抬高出液面、积液内含纤维素膜及血块、封管方法, 临床可参照上述危险因素采取对应护理干预措施, 以此降低置管引流堵管或引流不畅发生风险, 保证治疗安全性, 避免对疾病整体治疗效果产生不利影响。但本研究尚存在一定局限性, 如样本量选取较少, 且属单中心样本研究, 因此研究结果是否具备广泛效力, 仍需临床扩大样本选取范围、多中心增加样本量进一步探究证实。
The authors have declared that no competing interests exist.
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