胸部创伤通常由暴力所致, 以胸膜腔是否与外界直接相通, 分为闭合性创伤和开放性创伤, 以前者最常见, 多是交通事故引起。闭合性肺组织创伤一般较为隐蔽, 受损机制比较复杂。肺部创伤主要有肺挫伤、肺撕裂伤, 极少部分可合并肺疝形成^[2]。闭合性肺创伤在诊断上主要依靠胸部X线片及CT检查。胸部X线片简单、便捷, 对肺部受损的情况能得到较准确的诊断, 同时还可及时、动态观察, 但其对肺挫伤、肺撕裂伤一些细节诊断方面显示欠佳。而多层螺旋CT密度分辨率高, 能直接显示肺部受损情况, 对肺损伤病灶细节显示较胸部X线片更清晰, 能为临床准确判断肺部创伤程度、分型及观察病情进展、恢复情况提供准确的依据。

胸部创伤中最常出现的是肺挫伤, 主要是外力作用于胸壁使得胸腔缩小, 胸内压增大压迫肺组织引起损伤, 当胸廓弹性回复时又产生负压进一步加重原损伤区的损伤, 肺实质在这种暴力作用下使得肺泡或肺毛细血管壁损伤, 使得血浆蛋白和红细胞渗入肺泡内和肺间质, 引起肺泡内出血或间质水肿^[3]。肺挫伤一般很少出现肺表面的裂伤。肺挫伤CT上表现为肺纹理的增粗、紊乱及模糊, 肺实质内形成磨玻璃影、小斑片状、结节及大片状高密度影, 边界不清, 部分可见肺不张。若肺组织损伤较轻则表现一叶局限分布或多肺叶散在、多发斑片、结节及絮状稍高密度影, 病灶多分布于肺组织外缘, 本组病例中40例出现于肺边缘。若创伤较重, 则病灶密度更高, 为肺内出血较多, 其可融合成大片状甚至以叶段分布的密度增高影, 密度不均匀, 以受伤侧为著, 常由于发生对冲伤, 致另一侧肺相同CT表现, 但两侧肺病灶分布及密度不同, 本组中23例由于渗出及出血较多, 出现实变影。若损伤及支气管断裂、闭塞或由分泌物堵塞, 可形成肺实变不张, 10例可见到肺不张。

胸部创伤中, 肺撕裂伤较肺挫伤少见, 其临床症状相对较重, 多由于较大的外力直接作用于胸壁, 肺组织在外力作用下撕裂, 弹力作用使周围肺组织回缩, 撕裂口溢入气体从而形成肺撕裂伤类型中的气囊腔型, 气囊壁由小叶间间质结缔组织组成, 其囊腔大小为1~14 cm^{[4, 5]}, 气囊腔内如有积聚液体可转化为气液囊或肺内血肿, 也可由肺内血肿或气液囊腔内的液体经小支气管引流后遗留, 液体多是为邻近血管破裂流入。气液囊型是肺撕裂伤最常见的类型, 其好发于胸膜下或脊柱旁^{[6, 7]}。肺撕裂伤多发生于双肺下叶, 肺撕裂伤多伴有肺挫伤发生^[8]。肺撕裂伤CT表现为3型:(1)气囊腔型, 表现为肺实质内或胸膜下透亮含气腔, 边缘光滑, 多发生于肺组织边缘, 多发气囊腔有时可沿肺纹理分布, 呈串珠或索条状排列, 其形成原因可能是肺内小支气管破裂, 气体积聚于肺间质内而形成。单纯气囊腔相对少见^[9]。本组病例中只出现6个气囊腔型撕裂伤, 其中4个转化成气液囊腔, 2个病灶未随访。(2)气液囊腔型, 表现为肺内或胸膜下透亮含气腔内见高密度的液平, 囊腔内壁光滑, 此征象是肺撕裂伤最典型的表现, 该类型在本组出现最多, 有21个气液囊腔, 其中有14个进行随访, 6个吸收, 8个进展为肺内血肿, 这是最常见的转化类型。(3)肺内血肿型, 表现为肺内类圆形高密度影, 边缘清楚, 密度高、均匀, 也是以肺外周常见。本组病例中出现4个肺内血肿, 随访其中2个1个病灶缩小, 1个病灶完全吸收。文献[10]报道, 肺撕裂伤中的气囊及气液囊85%发生于儿童或青少年, 可能由于青少年肋骨有较好的顺应性, 可将更大的外力传递至肺实质, 但其合并骨折少见。当血肿转化为气液囊时要警惕合并有肺脓肿, 其继发感染不少见, 有38%可能发展成肺脓肿^[11], 本组中未发现此类型转化。部分肺部创伤还可表现为胸膜下气泡影, CT表现为胸膜下条形或类圆形透亮影, 多位于背侧, 一般较小, 局限, 与气胸所形成的带状表现不同, 其发生的机制可能为肺边缘肺泡断裂所致, 当撕裂区域较大时, 可进展为气胸或气液胸。本组中出现7例。

肺挫伤诊断相对容易, 肺撕裂伤有时隐藏在肺挫伤中, 需要随访观察, 部分肺挫伤吸收后表现为肺组织内囊腔, 肺撕裂伤可以以一种类型或多种类型同时存在, 各类型之间还常随时间而发生转化, 所以诊断肺撕裂伤时需要注意其各种类型的改变。肺挫伤需与肺内感染性病变鉴别, 主要需与吸入性肺炎鉴别, 这是由于部分患者在外伤昏迷时可误吸引起肺部炎性反应, 与肺挫伤重叠, 其次需与病患本身肺部感染鉴别。肺撕裂伤中的肺气囊腔型需与肺囊肿、肺大泡及支气管扩张等鉴别, 气囊腔形态多为类圆形或长条形, 多发生于肺外缘或近胸膜下, 治疗后可消失, 也可转化为气液囊腔或肺内血肿。气液囊腔需要肺脓肿、肺囊肿合并感染或肺结核空洞鉴别, 创伤性肺气液囊腔有外伤史, 多见于下肺近胸膜处。如果肺撕裂伤表现为肺内血肿, 则需与球形肺炎、肺肿瘤相鉴别, 肺血肿边缘清楚, 密度较高, 增强不强化, 而球形肺炎、肺肿瘤一般边界不清, 增强扫描可发生强化。

目前, 多排螺旋CT在临床上已得到广泛的应用, 特别是在肺部检查的应用, 其不仅直接显示出闭合性肺部创伤的程度及分型, 还可随访观察创伤进展及恢复情况, 为临床及时判断肺部创伤提供可靠依据, 是目前肺部创伤最有效的影像诊断方法。