患者, 男性, 79岁, 因顽固性心力衰竭入院, 既往有冠心病、心律失常、心房纤颤、梗阻性肾病维持性血液透析病史, 无药物过敏史。入院后给予硝酸甘油静脉点滴扩血管降低心脏负荷治疗, 同时给予血液透析4次/周, 治疗3 d后无明显好转, 患者仍表现为间断胸闷、气促、心悸, 不能平卧, 于第4天停用硝酸甘油, 改为米力农治疗。首先给予负荷量25 μ g/kg, 于10 min缓慢静脉推注, 以后以每分钟0.3 μ g/kg速度维持静脉泵入, 应用10 h后患者胸闷、气促症状有所好转, 但血压开始出现缓慢进行性下降, 由140/80 mmHg降至63/42 mmHg, 心率逐渐增快, 由88次/min增至140次/min, 呈房颤心律。米力农治疗20 h患者坐起时突发意识丧失, 抽搐, 持续约1 min后自行缓解(当时心电监护提示快速房颤, 心室率150次/ min, 呼吸25次/ min, 血氧饱和度92%), 清醒后自觉头晕、恶心、胸闷、气促, 不伴心前区疼痛及放射痛, 无咯血。血压:63/42 mmHg, 神志清楚, 精神差, 双侧瞳孔等大等圆, 对光反射灵敏, 双肺呼吸音粗, 双下肺可闻及少许湿性啰音。心率140次/min, 心律绝对不齐, 心音强弱不等, 未闻及杂音及心音分裂, 腹软, 无压痛及反跳痛, 四肢肌力及肌张力正常, 四肢腱反射正常, 病理反射未引出。急查:血肌酐583 μ mol/L, 尿素氮17.6 mmol/L, PO₂ 72 mmHg, PCO₂ 38 mmHg, 白蛋白 38 g/L, NT-ProBNP 3025 pg/ml, D-二聚体0.6 mg/L, 血糖、肝功、血凝四项、电解质、心肌酶均无异常, 肌钙蛋白正常, 心电图提示快速性心房颤动, 心室率140次/min左右, 头颅CT未见明显异常。考虑患者未服用任何降压药物, 血压呈进行性下降, 心率逐渐增快, 心电图未见明显心肌损伤图形, 心肌酶学无动态变化, 心力衰竭无明显加重, 可除外心源性因素所致血压低。查阅米力农说明书, 提示药物过量时可有低血压、心动过速。故停用米力农, 立即送至血液净化中心行血液透析联合血液灌流(选取珠海健帆生物科技有限公司生产的HA330树脂灌流器灌流2 h)。治疗1 h后血压102/58 mmHg, 心率101次/min, 2 h血压123/62 mmHg, 心率98次/ min, 3 h结束透析时血压110/63 mmHg, 心率92次/min, 患者头晕、胸闷、气促、心悸症状明显减轻; 第2天晨起血压105/62 mmHg, 心率97次/ min, 再次给予血液透析+血液灌流治疗(其中透析开始2 h串联血液灌流), 灌流结束时血压140/75 mmHg, 心率86次/min; 透析结束前血压145/75 mmHg, 心率85次/min(恢复平素血压、心率水平), 患者胸闷、气促、头晕、恶心等症状均缓解, 之后出院前血压均维持在140/70 mmHg至150/80 mmHg, 心率78~90次/min。

米力农是磷酸二酯酶抑制药, 相对分子质量为211.219, 正性肌力作用主要通过抑制磷酸二酯酶, 使心肌细胞内环磷酸腺苷(CAMP)浓度升高, 细胞内钙增加, 心肌收缩力加强; 其血管扩张作用是直接作用于小动脉所致, 从而降低心脏前、后负荷, 降低左心室充盈压、改善左室功能, 增加心脏指数, 用于治疗各种原因引起的急慢性顽固性充血性心力衰竭。

米力农血浆蛋白结合率70%, 代谢产物80%经肾脏排出, 清除半衰期为2~3 h, 但对于肾功能不全患者清除半衰期不详。由于代谢产物80%经肾脏排出, 故考虑尿毒症维持性血液透析患者清除半衰期会延长。米力农注射液不良反应临床上可表现为室性心律失常、血小板减少、低血压、心动过速、头痛、头晕、过敏反应、恶心、呕吐、肝功能损害等^[2]。本例患者主要表现为低血压休克、快速性心房颤动, 头晕、恶心、胸闷、气促, 经各项检查除外了心脏本身器质性疾病, 如急性心肌梗死、恶性心律失常、低血糖、肺栓塞、急性心力衰竭加重等, 故考虑为米力农严重不良反应。

因血液透析患者无法经肾脏排出代谢产物, 而很多药品说明书中未注明血液透析患者具体用药剂量, 故在治疗过程中极易导致药物蓄积中毒, 很多药物又无针对性拮抗药物, 而血液透析联合血液灌流治疗即可全面清除毒物及代谢废物^{[3, 4, 5, 6, 7]}。本例即为尿毒症维持性血液透析, 因顽固性心力衰竭应用米力农治疗, 而米力农的药品说明书中仅提及“ 肾功能不全者宜减量” , 未对肾功能不全用药进行具体指导。本例在应用米力农的过程中出现严重不良反应, 在无针对性拮抗药物的情况下, 我们立即给予血液透析串联血液灌流抢救治疗, 取得满意效果。总结我们以往治疗经验, 建议尿毒症维持性血液透析患者安全有效剂量首先给予负荷量25 μ g/kg, 于10 min缓慢静脉推注, 以后以每分钟0.2 μ g/kg速度维持静脉泵入, 但目前还缺少大样本量的临床研究。经过此例患者的成功抢救经验, 对于急性食物或药物中毒, 无针对性解毒拮抗药物的情况下, 应尽早采取血液透析联合血液灌流治疗以提高抢救成功率。