翼点入路显微手术治疗垂体腺瘤27例

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摘要垂体瘤是鞍区常见的良性肿瘤,约占颅内肿瘤的10％［1］。随着显微外科技术的不断提高，垂体腺瘤的手术治疗也越来越安全、有效。垂体腺瘤切除术有多种入路可供选择，一般主要根据肿瘤的大小、质地、生长方向及周围神经、血管关系选择。经翼点入路对于体积较大，并向鞍膈上或海绵窦区生长的垂体瘤具有较明显的优势。我科于2003-05至2011-05采取经翼点入路显微切除垂体腺瘤27例，疗效满意。1 临床资料1.1 一般资料 27例中，男12例，女15例，年龄21~69岁，平均45.8岁，病程2个月~7年（平均2.4年）。1.2 临床表现多数以头痛、视野改变及内分泌障碍为主。头痛17例，单侧或双侧视力下降及视野缺损19例，其中5例单眼失明，5例眼前指动或仅存光感。内分泌失调症15例，其中月经紊乱、闭经7例，血糖升高4例，男性性功能下降6例，肢端肥大5例。1.3 影像学检查均行头颅CT和MRI检查，拟诊为垂体腺瘤。肿瘤直径3.0~7.0 cm，最大者为7.0 cm×5.0 cm×5.0 cm，其中根据Grote标准［2］：大腺瘤（直径1~4 cm）16例，巨大腺瘤（直径>4 cm）11例。肿瘤均向鞍上、鞍旁生长。1.4 内分泌及病理检查手术前后均接受血液内分泌检查，术后常规病理及免疫组化检查，其中功能性腺瘤17例（泌乳素瘤9例，生长激素腺瘤6例，促肾上腺皮质激素腺瘤2例），非功能性腺瘤10例。1.5 手术方法全麻下经翼点入路开颅。平卧位，头架固定，作翼点入路皮肤切口，颅骨钻孔4枚（先在额骨颧突后钻孔一枚，此孔是必须的）。磨平蝶骨嵴，切开硬膜。以下操作均在手术显微镜下进行：解剖侧裂池，释放脑脊液，使脑组织塌陷，自动牵开器牵开额叶和颞叶，充分暴露鞍区的解剖间隙，显微镜下进一步解剖颈动脉池、视交叉池及鞍上池，小心保护好视神经及颈内动脉后，根据肿瘤生长位置与周围解剖关系，分别从不同间隙用吸引器、取瘤钳及刮匙行肿瘤包膜内分块切除。肿瘤切除后，按层关颅，回纳骨瓣。1.6 结果全切除11例，次全及大部切除12例，部分切除4例，本组无死亡病例。术后病理均证实为垂体腺瘤。术前视力视野障碍的病例术后均有不同程度的恢复和改善。术后发生一过性尿崩6例，经补液和使用垂体后叶素治疗，均于1~3周逐渐恢复。1例出现意识障碍和顽固的电解质紊乱，因经济原因自动出院。术后无颅内感染及癫NC237病例。21例获得随访2～5年，3例复发（2例再次手术，1例行γ刀治疗），其余均正常生活和工作。2 讨论鞍区垂体腺瘤毗邻关系复杂，解剖结构重要，手术难度及风险较大。手术入路应根据肿瘤的大小、质地和生长方式的不同进行选择。翼点入路通过侧裂池进入鞍区，手术路径短，手术空间宽广，视野角度大，不会损伤嗅神经和开放额窦，对于向鞍上、鞍旁侵袭的大腺瘤，尤其是巨大腺瘤，此入路已被广泛采用。2.1 手术入路和侧别的选择选择最佳手术入路，是手术成功的关键。恰当的手术入路，充分暴露肿瘤，尽量减少脑牵拉伤是肿瘤全切除、预防并发症及死亡的重要措施。垂体腺瘤的开颅手术入路主要有额下入路、经颞叶入路和翼点入路等［3-5］。翼点入路通过对侧裂池、鞍上池等脑池系统的解剖，释放脑脊液，使额叶和颞叶获得充分的松解和退缩，对脑组织的牵拉轻，鞍区重要结构显露充分；且能够早期发现同侧视神经和颈内动脉，对垂体柄、视神经、颈内动脉及其分支均可在直视下保护；另外通过鞍区四个解剖间隙进行手术，不易发生肿瘤残存，且视神经减压充分。但翼点入路由于其对同侧颈内动脉和视神经的内侧显露不良，亦不能早期发现对侧视神经和颈内动脉，故易误伤；另外，蝶窦和鞍内是本手术的盲区，易造成鞍内肿瘤的残存和复发。手术侧别的选择：选择从哪一侧开颅切除肿瘤，首先要考虑到肿瘤的显露，还要考虑到术者能否在直视下切除大部分肿瘤并保护重要的血管、神经。对于大多数居中或基本居中的肿瘤，为从非优势半球入路和符合多数右利手医生的习惯，常规选择右侧入路；对于明显偏侧生长的肿瘤，为便于切除肿瘤及保护同侧视神经和颈内动脉，一般选择同侧入路［6］；而对于肿瘤上、下极或部分向一侧生长，挤压同侧颈内动脉和视神经内侧壁，为避免视神经和颈内动脉对术者视线的遮挡，本组6例采用对侧入路。此入路在国内相关肿瘤切除报道较少，其优点是在切除部分肿瘤后，能清晰显露肿瘤偏向生长侧的颈内动脉和视神经的内侧壁，能清楚识别并予以妥善保护，且手术空间相对较大，可在直视下逐渐扩大肿瘤切除范围。本组6例术中均未损伤颈内动脉和视神经，且肿瘤被全切。因此，我们拟进一步扩大手术适应范围。2.2 肿瘤切除要点（1）有效的肿瘤暴露是切除肿瘤的前提，因此，术中应尽可能打开侧裂池、视交叉池及颈内动脉池，释放脑脊液，同时仔细解剖额叶、颞叶及颅底各结构之间的蛛网膜关系，即可获得肿瘤的满意显露；（2）打开和解剖侧裂时，注意对侧裂血管的保护和尽量减少对其干扰，并予罂粟碱棉片覆盖侧裂血管，以防止术中术后出现血管痉挛；本组病例术后未出现血管痉挛；（3）颈内动脉在前床突内侧出颈内动脉环处缺乏蛛网膜鞘，若肿瘤在此包裹、侵袭颈内动脉壁，切除肿瘤时，注意避免损伤颈内动脉管壁；（4）由于垂体腺瘤起源于蛛网膜外，肿瘤与周围神经血管之间有一个蛛网膜界面，切除肿瘤应沿肿瘤蛛网膜界面分离，注意保持肿瘤周围蛛网膜界面的完整、清晰，这对分离保护血管、神经等重要结构非常重要；（5）术中应特别强调注意辨别和保护视丘下部的垂体柄免受损害，以及从颈内动脉床突上段内侧壁发出的数支垂体上动脉［7］；垂体柄的保护取决于肿瘤对垂体柄的侵蚀程度和手术医师对其辨认及其分离技术，笔者的经验是辨认其表面的纵行束带结构或找到垂体柄进入鞍膈处后逆行追踪垂体柄，并尽量远离垂体柄部位切除肿瘤，避免垂体柄离断和损伤；（6）视神经和视交叉的保护，不仅要尽量避免对其机械牵拉和防止电凝时热传导的损伤，更要注意视神经和视交叉血运的保护，本组1例术中视神经挫伤，术后予以甲泼尼龙冲击治疗3 d，并应用神经节苷脂，患者术后未出现视力恶化。另外，手术选择肿瘤偏向生长和对视神经压迫较重侧入路，也易加重原有视神经的损伤，作者选择从对侧入路可有效减少和避免视神经损伤。2.3 积极防治术后并发症垂体腺瘤术后易出现各种并发症，如尿崩、中枢性高热、电解质紊乱、下丘脑损伤、癫NC237及垂体功能低下等。早期预防和处理这些并发症对降低术后病死率十分关键，应引起足够的重视。(1)术后常规监测尿量、饮水量，尽早发现和处理尿崩；(2)对于中枢性高热，采用冰帽、冰毯等物理降温方法，甚至使用亚冬眠；(3)术前术后积极防治癫NC237；(4)规范激素替代治疗和加强激素水平监测。

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关键词 ：垂体瘤, 翼点入路, 显微外科

收稿日期: 2011-05-17

引用本文:

费勤勇;邓勇;吴习威;张恭逊;王军. 翼点入路显微手术治疗垂体腺瘤27例[J]. , 2012, 23(2): 19-19.

链接本文:

http://journal08.magtechjournal.com/Jwk_wjyx/CN/ 或 http://journal08.magtechjournal.com/Jwk_wjyx/CN/Y2012/V23/I2/19

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